بیماری (FORL) Feline Odontoclastic Resorptive Lesion در اغلب گربه­های اهلی بالغ به عنوان یک بیماری پریودنتال رایج مشاهده می­شود (2). در پاتوژنز این بیماری چندین عامل دخیل هستند که شامل بیماری­های پریودنتال، عوامل تغذیه‌ای، فشارهای مکانیکی، نقص پیش‌رونده­ی دندانی، نژاد، بیماری‌های ویروسی و باکتریایی می‌باشند (5). هیچ‌کدام از این عوامل به عنوان دلیل قطعی ایجاد کننده بیماری تأیید نشده‌اند. در بسیاری از مقالات و منابع مربوط به بیماری FORL بیان شده ‌است که شیوع این بیماری با توجه به سن، نوع جمعیت مورد مطالعه و روش‌های تشخیصی ممکن است متفاوت باشند. در ارتباط با بیماری FORL بیان شده ‌است که این بیماری نوعی جذب ایدیوپاتیک ریشه دندان است که طی آن بافت‌های سخت سطوح ریشه دندان، آسیب دیده و متعاقباً دندان مستعد تخریب می‌شود (3). همچنین اشاره شده‌ است که این ضایعات در گربه یک بیماری پیش‌رونده است که اغلب چندین دندان را درگیر می‌کند و با افزایش سن حیوان، شیوع بیماری افزایش می‌یابد و نژادهای خالص خصوصاً پرشین و هیمالین نسبت به ابتلای بیماری مستعدتر هستند. اسامی دیگر بیماری Neck Lesion، Feline Caries، Neck Caries و  Feline Dental Resorptive Lesions می­باشند (6). این بیماری می­تواند دندان‌های متعددی را درگیر نماید ولی عمدتاً بر روی دندان‌های پیش آسیا و آسیا بیشتر از دندان­های پیش و نیش، همچنین سطح گونه­ای (Buccal) و لبی ( (Labialبیشتر از سطح زبانی (Lingual) تأثیر می­گذارد (8). مطالعات اولیه انجام شده در خصوص این عارضه نشان داده است که این ضایعات بیشتر در محل اتصال سیمان و مینا (Cemento-enamel junction) رخ می­دهد چرا که از نظر مورفولوژی، مینا در محل اتصال به سیمان بطور قابل ملاحظه­ای نازک­تر است و در این محل مینا و عاج نسبت به نواحی دیگر به میزان کمتری مینرالیزه هستند (2،9). ولی تحقیقات اخیر نشان داده است که ضایعات در هر سطح و هر محلی از دندان ممکن است ایجاد شود. در مطالعات انجام شده در ارتباط با این بیماری، یکی از دلایل ایجادکننده­ بیماری را پدیده­ی پیزوالکتریک بیان نموده­اند. بدین صورت که فشارهای مختلف روی دندان­ها از قبیل جویدن، بلعیدن و فشارهای تروماتیک یک اختلاف پتانسیل الکتریکی بین قسمت‌های مختلف دندان ایجاد می­نمایند و این اختلاف پتانسیل الکتریکی باعث انتقال یون­ها از دندان به بزاق و سپس مینرالیزاسیون و ارزیون می­شوند (9). بیماری FORL به عنوان نقیصه‌های پیش‌رونده­ی مواد کلسیفیه شده در دندان­های دائمی طبقه بندی می­شود که ناشی از فعالیت‌های تخریب کننده­ی اودونتوکلاست­های موجود در سطوح سیمان دندان­ها می­باشد. علائم بالینی بیماری شامل: افزایش ترشح بزاق، خونریزی از حفره دهان، بوی بد دهان و سختی در جوش می­باشد (5). بعضی از بیماران نیز ممکن است علائم آشکاری از خود نشان ندهند ولی در مراحل پیشرفته­ بیماری حتی در زمان بیهوشی عمومی درد و اسپاسم در فک داشته باشند. در بیماری FORL ممکن است (Replacement resorption) نیز رخ دهد که در این روند، ریشه دندان با بافت استخوانی جایگزین می‌گردد. انکیلوز آلوئول با دندان (Dento/alveolar ankylosis)، فرم تأخیری Resorptive replacement می­باشد که در آن لایه سیمان تحلیل و جابجایی دندان با استخوان رخ می­دهد. در هر دو مورد لامینا دورا از بین می­رود. ضایعات مهاجم، معمولاً گسترده­تر می­باشند و ظاهر بیدخورده (Moth eaten) به دندان‌ها خصوصاً دندان­های نیش می‌بخشند. زمانی‌که Resorptive replacement رخ می­دهد، ساختار دندانی تدریجاً به ساختار استخوانی تبدیل می­شود و حاشیه بافت سخت دندان نامنظم شده و ناپدید می­شود. تکه‌های باقیمانده‌ی بافت سخت دندان می‌توانند باعث سکوئستروم (Sequestrum)، استئومیلیت و یا تورم فک پایین شود (6). ضایعات بیماری FORL می‌توانند داخلی یا خارجی باشند. تحلیل داخل ریشه دندان‌ها، ناشی از فعالیت ادونتوکلاست‌های سلول‌های پوشاننده‌ی حفره پالپ یا دیواره کانال ریشه ((Root canal می‌باشد که در رادیوگرافی و سی‌تی به صورت بزرگ شدگی بیضی شکل در حفره پالپ دندان نمود پیدا می­نماید. تفریق تحلیل داخلی و خارجی ریشه دندان برای انتخاب و نوع روش درمانی بسیار کمک کننده می­باشد (6). بر اساس بررسی‌های انجام شده، بیماری   FORLاز لحاظ بالینی و رادیوگرافی به پنج تیپ تقسیم می‌شود. در تیپ یک ضایعات محدود به مینا و سیمان ریشه دندان می‌باشند و مشکل خاصی برای سایر قسمت‌های دندان ایجاد نمی‌کند و به علت کوچک بودن ضایعه و ایجاد تخریب جزئی در بافت سخت دندان، نمود رادیوگرافی ندارد ولی ممکن است در معاینات بالینی اکتشافی تشخیص داده شوند (1،7). در تیپ دو، تخریب متوسط سیمان و مینا همراه با تخریب عاج دیده می‌شود و در این تیپ پالپ دندان درگیر نمی‌شود (1،7). در بسیاری از منابع و مقالات این بیماری در گربه را مشابه بیماری Multiple Idiopathic Root Resorption در انسان عنوان نموده­اند (4) که در قسمت بحث، به این موضوع پرداخته شده­است. مطالعه حاضر، بررسی بیماری FORL به کمک رادیوگرافی و سی‌تی می‌باشد که برای اولین بار در ایران، بصورت جامع و مدون، با هدف شناسایی سریع و دقیق مراحل مختلف بیماری و در نتیجه اتخاذ اقدام مناسب و سریع درمانی، انجام شده است.

مواد و روش کار

در این مطالعه‌ی گذشته‌نگر در یک بازه زمانی یک ساله از 68 مورد سی‌تی و 17 مورد رادیوگرافی تهیه شده از ناحیه سر گربه‌های ارجاعی به دانشکده دامپزشکی دانشگاه تهران، 18 مورد  بیماری  FORLتشخیص داده شده است که از این 18 مورد، 10 مورد با سی‌تی و 8 مورد با تکنیک رادیوگرافی تشخیص داده شده‌اند.

برای ارزیابی بیماری توسط رادیوگرافی، تصاویر جانبی، مایل و پشتی- شکمی از دندان‌های فک پایین و بالا با دستگاه رادیولوژی دیجیتال مدلKodak direct view CR 850 تهیه شد. همچنین برای بررسی تغییرات دندانی و استخوانی توسط سی تی، تصاویر دو بعدی (2D) در نماهای عرضی، طولی ((Sagittal، پشتی ((Dorsal و همچنین تصاویر سه بعدی (3D) با استفاده از دستگاه سی تی اسکن Somatom_Spirit تهیه گردید.

نتایج

بر اساس بررسی‌های انجام شده در این مطالعه، بیماری FORL از لحاظ بالینی و رادیوگرافی به پنج تیپ تقسیم می‌شود. همانطور که در منابع ذکر شده است، در تیپ یک، ضایعات محدود به مینا و سیمان ریشه دندان می‌باشند و مشکل خاصی برای سایر قسمت‌های دندان ایجاد نمی‌کند و به علت کوچک بودن ضایعه و ایجاد تخریب جزئی در بافت سخت دندان، نمود رادیوگرافی ندارد. در مطالعه حاضر این تیپ مشاهده نشد (7). در تیپ دو، تخریب متوسط سیمان و مینا همراه با تخریب عاج دیده می‌شود و در این تیپ پالپ دندان درگیر نمی‌شود (7). در این مطالعه 3 مورد از 10 مورد سی‌تی (30 درصد) و 1 مورد از 8 مورد رادیوگرافی (5/12 درصد) این تیپ مورد شناسایی قرار گرفت (تصویر 1،A,B ). در تیپ سه ضایعات در دندان پیشروی می­نمایند و به حفره پالپ دندان و یا کانال ریشه دندان کشیده شده و شکستگی‌های خود به ‌خودی در این تیپ از بیماری FORL رخ می‌دهد ولی غالب بافت دندان یکپارچگی خود را حفظ می‌نمایند (7).

در این مطالعه 3 مورد از 10 مورد سی‌تی (30 درصد) و 2 مورد از 8 مورد رادیوگرافی (25 درصد) تیپ سه را نشان دادند (تصویر 1، C,D). در تیپ چهار تخریب شدید بافت دندان و از بین رفتن یکپارچگی دندان مشاهده می‌شود که این تیپ به سه نوع تقسیم‌بندی می‌شود. در نوع اول تاج و ریشه بطور مساوی درگیر می‌شوند، در نوع دوم تاج شدیدتر از ریشه درگیر می‌شود و در نوع سوم ریشه شدیدتر از تاج درگیری را نشان می‌دهد (7). در این مطالعه 1 مورد از 10 مورد سی‌تی (10 درصد) و 2 مورد از 8 مورد رادیوگرافی (25 درصد) تیپ چهار تشخیص داده شد (تصویر 2، E,F). در تیپ پنج باقیمانده­هایی از بافت سخت دندان بصورت اپاسیتی‌های نامنظم مشاهده می­شود (7). در این مطالعه 3 مورد از 10 مورد سی‌تی (30 درصد) و همچنین 3 مورد از 8 مورد رادیوگرافی (5/37 درصد) تیپ پنج را نشان دادند (تصویر 2، G,H). نتایج به‌ دست آمده از این مطالعه در خصوص دسته بندی FORL و موارد تشخیصی آن‌ها در تصاویر رادیوگرافی و سی‌تی در جدول 1 آمده است. همچنین در این مطالعه موارد تشخیص داده شده بر اساس سن، جنس و نوع دندان درگیر در جدول 2 آمده است که از 18 بیمار 16 مورد (8/88 درصد) جنس نر و بالای 4 سال بودند و دندان پیش آسیای فک پایین مستعدترین دندان برای بیماری FORL بود بطوریکه از 18 مورد 11 مورد (2/61 درصد) FORL در این دندان مشاهده شد و 3 مورد از 18 مورد در دندان آسیای فک بالا و پایین (6/16 درصد) و 4 مورد از 18 مورد (2/22 درصد) در دندان­های پیش فک بالا و پایین مشاهده شد.

بحث

بررسی­های انجام شده در این مطالعه نشان داد که ضایعات بیماری FORL در هر جایی از دندان، نه صرفاً در محل اتصال سیمان و مینا ((Cemento-enamel junction ممکن است ایجاد شود. همچنین ضایعاتی از این بیماری که از لحاظ بالینی کوچک به نظر می­رسند می‌توانند در ساختار دندانی گسترده و تحلیل پیشرفته‌ای در ریشه دندان ایجاد نمایند. ارزیابی رادیوگرافی و سی‌تی برای بررسی میزان نفوذ نقص تحلیل برنده به حفره پالپ دندان و حضور رادیولوسنسی­های اطراف راٌس ریشه دندان ضروری و الزامی می­باشند. این یافته­ها برای انتخاب نوع روش درمانی ضروری هستند. بهترین نما برای ارزیابی بیماری FORL، دهان باز (Full open mouth) می­باشد. از طرفی رادیوگرافی از دندان­های گربه به علت کوچک بودن اندازه سر و همچنین روی هم افتادن (Superimposition) ساختارهای دندانی و کمان استخوان گونه Zygomatic arch))، کار دشواری است و حاوی اطلاعات جامع و کاملی نخواهد بود. به همین علت از سی‌تی بعنوان تکنیک تکمیلی استفاده می­شود. همانطور که در مقدمه­ی مقاله ذکر شد، بیماری FORL در گربه، مشابه بیماری Multiple Idiopathic Root Resorption در انسان است(4) و ضایعات خارجی و یا داخلی می‌باشند و دلایل مختلفی مثل تروما، التهاب، تومور، کیست، فشارهای ناشی از بدچفت شدن دندان­ها (Malocclusion) و دندان‌های فشرده شده (Impacted teeth) ایجاد کننده‌ی بیماری هستند. این بیماری در انسان به دو نوع رأسی ((Apical و گردنی((Cervical تقسیم می‌شوند. در نوع اول (Apical Idiopathic Root Resorption) تحلیل ابتدا در راٌس ریشه دندان آغاز می‌شود و به سمت تاج پیشروی می‌نماید و باعث کوتاه شدگی و گرد شدگی تدریجی ریشه­های دندان می‌گردد در حالیکه در نوع دوم  (Cervical Idiopathic Root Resorption) عارضه ابتدا در ناحیه گردنی آغاز می­شود و به پالپ دندان می­رسد. در یک مطالعه مورد شاهدی ((Case control که در کلینیک دندانپزشکی دانشگاه شیراز توسط Moazami و همکاران در سال 2007 انجام شده است (4) مشخص گردید که این بیماری بیشتر در مردان بین 14 تا 34 ساله ایجاد می­شود و دندان­های فک بالا اغلب بیشترین دندان‌های متأثر شده از بیماری می­باشند که در مطالعه حاضر این بیماری بیشتر در جنس نر و بالای 4 سال تشخیص داده شده است و دندان‌های پیش آسیای فک پایین بیشتر از بقیه دندان­ها درگیری نشان داده­اند (جدول 2). البته در مطالعه حاضر در خصوص معنی‌دار بودن اطلاعات ذکر شده از نظر سن، جنس و نوع دندان درگیر نیاز به بررسی و مطالعات بیشتر با جمعیت‌های آماری بزرگ‌تر می­باشد. در مطالعه حاضر یافته­های رادیوگرافی و سی‌تی مطابق با یکی از دو نوع طبقه بندی Reiter  و همکاران در سال 2002، یعنی دسته بندی پنج گانه FORL در تصاویر رادیوگرافی و سی‌تی می­باشد (6). هرچند که دسته بندی دیگری از بیماری FORL توسط Reiter و همکاران در سال 2002 ارائه شده است که در آن ضایعات  FORLبسته به موقعیتی که در رادیوگرافی و سی‌تی دارند به سه تیپ تقسیم می­شوند به‌طوری‌که در تصاویر رادیوگرافی، ضایعات تیپ اول به شکل رادیولوسنسی کانونی یا چند کانونی در دندان همراه با رادیواپاسیتی طبیعی فضای لیگامان پریودنتال (Periodontal ligament space) مشاهده می­شود و بیماری پریودنتال یک ویژگی بارز و رایج تیپ اول محسوب می‌شود. در تیپ دو، باریک شدگی و یا از بین رفتن فضای لیگامان پریودنتال (Periodontal ligament space) و کاهش رادیواپاسیتی در بخش‌هایی از دندان مشاهده می­شود. در تیپ سه ویژگی­های مربوط به تیپ یک و دو توأماً دیده می­شود. دندان با این ظاهر دارای نواحی طبیعی و باریک و یا از بین رفتگی فضای لیگامان پریودنتال و رادیولوسنسی کانونی یا چند کانونی در دندان و کاهش رادیواپاسیتی در سایر نواحی دندان می­باشد. همچنین در این دسته‌بندی سه‌گانهFORL  در سی‌تی، به‌صورت نقیصه­های هیپواتنوایت (Hypoattenuate) و نامنظم با اتنوایشن (Attenuation) مینرال در ساختار دندانی مشاهده می­شود که در ابتدای بیماری، ریشه یا  Cemento-enamel Junction (محل اتصال مینا و دندان) را درگیر می­کند.

نتیجه گیری: با توجه به اینکه بیماری FORL دارای درجات متفاوتی بوده و در نتیجه از شدت و حدت متفاوتی نیز برخوردار می‌باشد، تشخیص و درمان به‌هنگام و دقیق بیماری به‌ وسیله رادیوگرافی و سی‌تی می‌تواند از پیشرفت بیماری به درجات بالاتر جلوگیری نموده و درمان با موفقیت بیشتری انجام پذیرد.

سپاسگزاری

بدین وسیله نویسندگان از جناب آقای دکتر محمدرضا اسماعیل نژاد، دستیار تخصصی بخش رادیولوژی و جناب آقای داود فسخودی کارشناس بخش رادیولوژی بیمارستان دانشکده دامپزشکی دانشگاه تهران به دلیل همکاری در انجام این تحقیق تشکر و قدردانی به‎عمل می‌آورند.

تعارض منافع

بین نویسندگان تعارض در منافع گزارش نشده است.

جدول 1. خلاصه نتایج به دست آمده از تصاویر رادیوگرافی و سی‌تی تهیه شده ازبیماری FORL.

^* تصاویر رادیوگرافی و سی تی تشخیص داده شده از تیپ 4 از نوع 1 می‌‌باشند یعنی درگیری تاج و ریشه برابر بوده است.

جدول 2. نتایج بدست آمده از جنس، سن، تیپ و موقعیت دندان‌های درگیر در FORL.

تصویر1. تیپ دو، تخریب متوسط سیمان و مینا همراه با تخریب عاج و عدم درگیری پالپ دندان در دومین دندان پیش آسیای فک پایین (تصاویر A,B). تیپ سه، درگیری شدید پالپ دندان و حفظ غالب یکپارچگی بافت دندان در دومین دندان پیش آسیای فک پایین (تصاویر C,D).

تصویر2. تیپ چهار نوع اول، تخریب شدید بافت دندان و از دست رفتن یکپارچگی در دومین دندان پیش آسیا و همچنین دندان آسیای فک پایین (E) و دومین دندان پیش آسیای فک بالا (F) و درگیری تاج و ریشه به‌طور مساوی. تیپ پنج: حضور باقیمانده‌هایی از بافت سخت دندان به صورت اپاسیتی‌های نامنظم در اولین دندان پیش آسیای فک پایین. (H) و اولین دندان پیش فک بالا (G).