Document Type : Epidemiology & Public Health
Authors
1 Graduated from the Faculty of Veterinary Medicine, University of Tehran, Tehran, Iran
2 Department of Microbiology and Immunology, Faculty of Veterinary Medicine, University of Tehran, Tehran, Iran
Abstract
Keywords
لپتوسپیروز یک بیماری مشترک با گسترش جهانی است که در انسان و گونههای مختلف حیوانی از جمله نشخوارکنندگان اتفاق میافتد. عامل بیماری لیپتوسپیروز، یک اسپیروکت کوچک و هوازی از جنس لپتوسپیرا است (9). تعداد زیادی از پستانداران اهلی و وحشی و جوندگان، میزبان طبیعی انواع لپتوسپیراهای بیماریزا هستند (45). لپتوسپیروز در ایران برای نخستین بار توسط Rafyi و Maghami در سال 1957 با بررسی سرولوژی و همچنین جداسازی باکتری در گاو، گوسفند و شتر گزارش شد (38). بیماری لپتوسپیروز از دو جهت، یکی نگرانیهای بهداشتی در جوامع انسانی و دیگری خسارات اقتصادی وارد شده به جمعیتهای دامی از جمله کاهش وزن، افت تولید شیر، سقط جنین، تولید گوسالههای ضعیف، اختلال در باروری و هزینههای سنگین کنترل، پیشگیری و درمان دارای اهمیت فراوانی است (39). وقوع اپیدمیهای بزرگ بیماری در جمعیت دامی که معمولاً به دنبال بارندگی و جاری شدن سیل رخ میدهد، میتواند سبب خسارات مالی گسترده گردد. در اپیدمی سال 1382 در استان بوشهر در مجموع 403 راس گوسفند، 88 راس بز، 49 راس گاو و گوساله، 1 راس الاغ و یک راس شتر تلف شدند (12). همچنین اپیدمیهای بیماری در سالهای 1379 در استان اردبیل و 1383 در استان زنجان، به ترتیب سبب تلف شدن 70 و 100 راس دام گردید (12).
آلودگی در انسان در اثر تماس مستقیم با ادرار، شیر و بافتهای دام مبتلا و یا به وسیله آب یا زمینهای آلوده صورت میگیرد (37). بیماری لپتوسپیروز در انسان عمدتاً یک بیماری شغلی است و بیشتر در کشاورزان، دامداران، کارکنان کشتارگاه، قصابان و ماهیگیران، در فصول گرم سال رخ میدهد (37). یکی از عواملی که میزان بروز بیماری در انسان را به عنوان یک بیماری شغلی تحت تأثیر قرار میدهد، میزان شیوع بیماری در دامهای اهلی است (26). در جمعیت انسانی کشور ایران، بیماری لپتوسپیروز به صورت اندمیک در استان گیلان با شیوع 7/9 در هر صد هزار نفر و به صورت اسپورادیک در استآنهای مجاور آن (مازندران و گلستان) و همچنین در تهران، قم، اردبیل بروز نموده است (26).
در دامها شدت علائم بیماری به سویه باکتری و گونه دام بستگی دارد (9). در نشخوارکنندگان حساسیت گاو نسبت به نشخوارکنندگان کوچک بیشتر است و سرووارهای هارجو و پومونا عامل مهمی در ایجاد سقط جنین در گاو محسوب میشوند (45). اکثر عفونتهای لپتوسپیرایی گاو به صورت تحت بالینی رخ میدهد و از علائم بیماری میتوان به تب، کمخونی، تغییرات شیر، سندروم کاهش شیر و ورم پستان، سقط و مردهزایی (تا 30 درصد) اشاره کرد (27). منبع عفونت، معمولاً دام آلودهای است که آب و مواد غذایی را از طریق ادرار، شیر، جنین سقط شده و ترشحات رحمی آلوده میسازد (9،45). بر اساس پروتکل سازمان دامپزشکی کشور، ایران از لحاظ وقوع لپتوسپیروز به سه منطقه پرخطر، کمخطر و ظاهراً بیخطر تقسیم میشود. نواحی ظاهراً بدون خطر شامل مناطقی است که رخداد بیماری در آنها به صورت بالینی و به شکل یرقان بسیار نادر بوده و در مناطق کمخطر گزارش وقوع بیماری به صورت رخدادهای بالینی انفرادی و به شکل یرقان، بدون گزارش سقط و عوارض پستانی و تلفات است و در مناطق پرخطر واگیری نسبتا شدید بیماری به صورت بالینی همراه با یرقان، سقط و تلفات (10-5 درصد) است (52).
میزان شیوع یک عفونت در سطح گله، موضوع کلیدی است که تعیین میکند آیا وضعیت عفونت باید مهم در نظر گرفته شود و چه تصمیمات و سیاستهایی باید در این رابطه گرفته شود و به اجرا درآید. همچنین تهیهی واکسن نیازمند مطالعات اپیدمیولوژیک است تا برای هر جمعیتی با توجه به سروواری که آن جمعیت را درگیر کرده و همچنین نوع دام، واکسن مخصوص تهیه شود. پس از گذشت نزدیک به شصت سال از اولین شناسایی بیماری در ایران، تاکنون گزارشات مختلفی از لپتوسپیروزیس در گلههای دام و رخداد کانونهایی از این بیماری در مناطق مختلف کشور منتشر شده است. شیوع آلودگی متفاوت بوده و از 7 الی 75 درصد گزارش شده است. همچنین شیوع سرووارهای لپتوسپیرا در گزارشات موجود آن قدر متفاوت است که نمیتوان نتیجهگیری مناسبی از آن داشت. بر اساس تحقیقات انجام شده در موسسه رازی و در قالب مقالات و پایاننامهها، این بیماری در کشور رو به گسترش است که در نتیجه بهداشت عمومی و تولیدات کشور را تهدید میکند (28). مقالات فراتحلیل یا متاآنالیز، روشهای آماری هستند که سعی میکند اطلاعات به دست آمده را به صورت ساختار یافته ترکیب نموده و نتیجهگیری مبتنی بر مستندات ارایه نماید. هدف از انجام این مطالعه، فراتحلیل (متاآنالیز) میزان شیوع لپتوسپیروز و سرووارهای آن در جمعیت دامی کشور است تا بتوان با در اختیار گذاشتن اطلاعات جامع و دقیق دربارهی وضعیت بیماری لپتوسپیروز در بیست سال گذشته در ایران، مسیر را در جهت اجرای برنامههای موثر برای کنترل این بیماری از جمله بررسی ضرورت تغییر سرووارهای به کار رفته در واکسن لپتوسپیروز تولید شده در موسسه رازی، هموار کرد.
منبعدادهها: در این بررسی، پایگاههای دادههای معتبر داخل کشور شامل Magiran ،SID و Irandoc و خارج کشور شامل Pub Med و Google Scholar با هدف یافتن منابع مرتبط، مورد جستجو قرار گرفت. مقالات با استفاده از واژههای حساس و کلیدی شامل ایران، لپتوسپیرا، گاو، گوسفند، بز، گاومیش و شتر و ترکیبی از آنها به دو زبان فارسی و انگلیسی مورد جستجو قرار گرفتند.
معیارهایانتخاب: در مرحله بعد تمام مقالات که شیوع لپتوسپیروزیس و سرووارهای آن را با استفاده از تست سرولوژی آگلوتیناسیون میکروسکوپی (MAT) از سال 1376 تا سال 1396 مورد ارزیابی قرار داده بودند، وارد مطالعه شدند. از مجموع مقالات جمعآوری شده به ترتیب 32، 61 و 12 مقاله به دلیل تکراری بودن، بیارتباط بودن با موضوع و نداشتن دادههای کافی از مطالعه حذف گردیدند. بر این اساس، تعداد 39 مقاله با کیفیت مناسب برای مطالعه وارد فرآیند فراتحلیل گردید.
استخراجدادهها: تمام مقالات نهایی وارد شده به فرایند مطالعه توسط یک چک لیست که از قبل تهیه شده بود، آماده استخراج دادهها شدند. این چک لیست شامل نام نویسنده، سال انجام مطالعه، مکان انجام مطالعه، گونهی مورد مطالعه، اندازه نمونه، شیوع آلودگی و سرووارها بود.
آنالیزآماری: آنالیز آماری با هدف تعیین میزان شیوع لپتوسپیروزیس و سرووارهای آن در جمعیت دامی به ظاهر سالم کشور و بر اساس گونهی نشخوارکننده انجام گرفت. در این پژوهش، دادهها با استفاده از نرمافزار Comprehensive Meta-Analysis (CMA) نسخه 2 و با در نظر گرفتن سطح معنیداری 95/0 برای آزمونها، تجزیه و تحلیل شدند. آنالیز آماری شامل محاسبهی اندازهی اثر، انحراف معیار و واریانس بود. برای ارزیابی ناهمگنی مطالعات از آزمون Q (آزمون کوکران) و شاخص I2 (شاخص I2کمتر از 25 درصد ناهمگنی کم، بین 75-25 درصد ناهمگنی متوسط و بالای 75 درصد ناهمگنی زیاد) و ارتباط بین میزان شیوع لپتوسپیروزیس با سال انجام مطالعه از متارگرسیون استفاده شد.
سرانجام 39 مقاله با 41 گزارش از 13 استان کشور، منتشر شده در سالهای 1376 تا 1396 که به ترتیب 20، 9، 6، 4 و 2 مطالعه مربوط به گاو، گوسفند، بز، گاومیش و شتر بود برای انجام مطالعه انتخاب شد (جدول 1). جمعیت دامهای شرکتکننده در این مطالعه 9839 راس بود که به ترتیب 5774 (7/58 درصد) راس، 1947 (8/19 درصد) راس، 1173 (9/11 درصد) راس، 757 (7/7 درصد) راس و 188 (9/1 درصد) نفر مربوط به گاو، گوسفند، بز، گاومیش و شتر بود (جدول 1). تمامی مطالعات در سطح انفرادی دامها و با استفاده از تست سرولوژی آگلوتیناسیون میکروسکوپی انجام شده بود (جدول 1). برای ترکیب نتایج مطالعات از مدل اثرات ثابت و تصادفی بر حسب نتایج آزمون Q و شاخص I2 استفاده شد. شیوع ظاهری لپتوسپیروزیس در جمعیت به ظاهر سالم نشخوارکنندگان 5/21 درصد (فاصله اطمینان 95 درصد: 8/25-8/17)، بود. شیوع بیماری در گاو 6/25 درصد (فاصله اطمینان 95 درصد: 3/32- 8/19)، گوسفند 4/17درصد (فاصله اطمینان 95 درصد: 8/23- 4/12)، بز 0/14 درصد (فاصله اطمینان 95 درصد: 5/17- 9/11)، گاومیش 5/40 درصد (فاصله اطمینان 95 درصد: 1/54- 2/28) و شتر 4/22 درصد (فاصله اطمینان 95 درصد: 9/28- 0/17) بود (جدول 2).
سرووارهای پومونا، هارجو، کانیکولا، ایکتروهموراژیه و گریپوتیفوزا در 38 و سرووار بالوم در 31 مطالعه بررسی شده است. شیوع سرووارها در جمعیت نشخوارکنندگان به ترتیب شامل گریپوتیفوزا 0/26 درصد (فاصله اطمینان 95 درصد: 8/30- 8/21)، پومونا 1/25 درصد (فاصله اطمینان 95 درصد: 5/31- 7/19)، کانیکولا 6/19 درصد (فاصله اطمینان 95 درصد: 9/24- 1/15)، هارجو 5/11 درصد (فاصله اطمینان 95 درصد: 0/15- 7/8)، ایکتروهموراژیه 2/10 درصد (فاصله اطمینان 95 درصد: 7/14- 9/6) و بالوم 9/1 درصد (فاصله اطمینان 95 درصد: 4/3- 1/1) بود (جدول 2).
به منظور بررسی ارتباط بین میزان شیوع لپتوسپیروزیس با سال انجام مطالعه از متارگرسیون استفاده شد که مقدار P-value در این شاخص 002/0 محاسبه گردید که از نظر آماری معنیدار بود به این معنی که شیوع لپتوسپیروزیس با گذشت زمان کاهش مییابد (نمودار 1).
اولین مطالعهی گستردهای که در ارتباط با بیماری لپتوسپیروز در ایران انجام شد، توسط Rafyi و Maghami در سال 1957 صورت گرفته است. در این پژوهش بر روی 3000 نمونه، شیوع لپتوسپیروز در گاو 31 درصد و در گوسفند 17 درصد به دست آمد (38). طی مطالعهی دیگر توسط Maghami در سال 1981 بر روی 2097 نمونه سرم گاوهای اطراف تهران، شیوع آلودگی لپتوسپیروز 6/24 درصد گزارش گردید (31). مطالعات صورت گرفته در مناطق مختلف ایران وجود آلودگی به لپتوسپیروز را در جمعیت دامی کشور نشان میدهد و بر اساس گزارش سازمان دامپزشکی کشور، کانونهای بیماری در چند سال گذشته کاهش چشمگیری داشته است (52). در پژوهش حاضر نیز متارگرسیون انجام گرفته به منظور بررسی ارتباط بین میزان شیوع لپتوسپیروزیس با سال انجام مطالعه از نظر آماری معنیدار بود، به این معنی که شیوع لپتوسپیروزیس با گذشت زمان کاهش یافته است. اجرای پروتکل سازمان دامپزشکی در قبال مناطق پرخطر میتواند از مهمترین دلایل کاهش بروز بیماری باشد. طبق گزارش سازمان دامپزشکی کشور، مبارزه با لپتوسپیروز در مناطق پرخطر با دارو و واکسن و سپس استمرار واکسیناسیون هر شش ماه یک بار که از سال 1385به مدت 5 سال در استانها ی کرمانشاه، بوشهر و اردبیل صورت گرفت، باعث کاهش کانونهای بیماری حتی با قطع عملیات واکسیناسیون شد (52).
وجود سگهای گله، جوندگان و بستر مرطوب از عوامل خطر ابتلاء به لپتوسپیروز به حساب میآیند. جوندگان به عنوان مخزن سرووار گریپوتیفوزا شناخته شدهاند، لذا نقش جوندگان در انتقال عامل بیماری به نشخوارکنندگان حیاتی بوده و بایستی مبنای برنامههای کنترلی لپتوسپیروز منظور گردد (9،45). در بسیاری از گلههای پرورش دام در ایران استفاده از سگهای گله امر رایجی است. وجود آلودگی در سگهای گله و روستایی و توانایی دفع لپتوسپیرا به شکل دورهای در ادرار و انتقال آن به دام، میتواند باعث بقاء عفونت در گله شود. آلودگی سگهای گله و روستایی در ایران بین 5/4 الی 6/41 درصد گزارش شده است (6،47،54). طبق مطالعهیTalebkhan Garoussi و همکاران در سال 2003، سرووارهای کانیکولا و ایکتروهموراژیه سرووار غالب در سگهای گله بوده است (47). جوندگان میتوانند یکی از مهمترین عوامل انتقال این سرووارها به سگها باشند (28).
طبق نتایج این مطالعه فراوانی سرووار کانیکولا و ایکتروهموراژیه در گاو نسبت به نشخوارکنندگان کوچک کمتر است. یکی از دلایل مهم این نتیجه میتواند نوع متفاوت پرورش گاو باشد به طوری که پرورش سنتی گوسفند و بز بر خلاف گاو صنعتی و نیمه صنعتی، باعث افزایش عملکرد فاکتورهای خطر ابتلا به لپتوسپیروز میگردد. در پژوهش حاضر آلودگی لپتوسپیروز در گاو نسبت به نشخوارکنندگان کوچک بیشتر است که دلیل آن میتواند حساسیت بیشتر گاو نسبت به لپتوسپیروز باشد. از طرفی این بیماری علتی برای ایجاد مشکلات تولیدمثلی مانند سقط جنینهای تکگیر و همهگیر به خصوص در نیمه دوم آبستنی، مردهزایی و ناباروری به ویژه در گاو است. سقط جنین غالباً به علت آلودگی به سرووارهای پومونا و هارجو در سه ماههی آخر آبستنی اتفاق میافتد (27،45). نرخ سقط میتواند از 30-10 درصد بعد از عفونت هارجو و بالای 50 درصد پس از عفونت پومونا اتفاق بیافتد (27). Badii و همکاران در سال 2010 و Hamali و همکاران در سال 2012 شیوع سقط جنین ناشی از لپتوسپیروز در گاو را در تهران و تبریز و Froutani و همکاران در سال 2014 شیوع سقط جنین ناشی از لپتوسپیروز در گوسفند را در تبریز با استفاده از روش واکنش زنجیره پلیمراز به ترتیب 8/12، 21 و 6/8 درصد گزارش کردند (7،14،22). همچنین شیوع سرمی گاوهای با سابقهی سقط در همدان و تبریز بهترتیب 22 و 59-8/11 و در گوسفندهای با سابقهی سقط در تبریز 10 درصد گزارش شده است (7،8،14،22،24).
سرووارهای هر منطقه وابستگی زیادی با شرایط محیطی و بومشناسی همان منطقه دارد، اما به منظور واردات و یا تهیهی واکسن مناسب جهت مبارزه با بیماری باید یک نگاه جامع به شایعترین سرووارهای گزارش شده از مناطق مختلف کشور داشت (12). در اکثر مطالعات انجام گرفته در ایران، شش سرووار پومونا، هارجو، کانیکولا، ایکتروهموراژیه، گریپوتیفوزا و بالوم مورد بررسی قرار گرفتهاند. علاوه بر این شش سرووار، سرووارهای یورینکانا، کوپنهاگونی و شرمنی نیز در جمعیت دامی ایران گزارش شده است (51). Vand yosefi و همکاران در سال 1994 با مطالعهی بر روی نمونههای مشکوک ارسال شده از کانونهای آلوده در ایران با استفاده از آزمایشات سرولوژی و کشت باکتری، مشخص کردند که سرووارهای گریپوتیفوزا، ایکترهموراژیه، پومونا، هارجو، کوپنهاگنی و کانیکولا به ترتیب شایعترین سرووارهای باکتری در ایران میباشند، ولی با توجه به مطالعات قبلی سه سرووار گریپوتیفوزا، هارجو و کانیکولا در ساخت واکسن کشته لپتوسپیروز در ایران استفاده شد (21،51). در پژوهش حاضر به ترتیب سرووارهای گریپوتیفوزا، پومونا، کانیکولا و هارجو سرووارهای غالب در بیست سال گذشته در ایران بوده است.
با توجه به شیوع بالای سرووار پومونا در مطالعات چند سال گذشته در ایران و از طرفی اهمیت این سرووار در ایجاد سقط جنین در گاو، استفاده از این سرووار در واکسنهای تولید شده در داخل کشور میتواند به اثرگذاری هرچه بهتر و مؤثرتر برنامهی واکسیناسیون در جهت کنترل بیماری لپتوسپیروز بیانجامد. با توجه به اینکه حضور سگ و سایر جوندگان فاکتور خطری برای انتقال و بقای بیماری در گله محسوب میشود، لذا پیشنهاد میشود که اعمال روشهای پیشگیرانه برای کنترل عفونت در سگهای گله مثل واکسیناسیون و مبارزه همزمان با جوندگان، در نواحی پروش دام صورت گیرد. بیشتر عفونتهای لپتوسپیرایی در دامهای اهلی، تحت بالینی است و تعداد زیادی از دامها بدون بروز نشانههای واضح بیماری، عامل بیماری را از طریق ادرار دفع میکنند. تماس مستقیم با ادرار دام، جنینهای سقط شده و ترشحات رحمی آلوده و همچنین آلودگی آب و خاک به ادرار عفونی باعث انتقال عفونت به انسان میشود. قطعاً مبارزه و کنترل بیماری لپتوسپیروز در جمعیت دامی، نتایج سودمندی در جمعیت انسانی کشور خواهد داشت با این حال، سهمی از بودجه نظام سلامت کشور را دریافت نمیکند. بنابراین این نکته به سادگی مشخص میشود که کنترل و مبارزه هر چه بهتر با لپتوسپیروز در جمعیت دامی و دریافت سهمی از بودجه نظام سلامت، میتواند هزینههای درمان و عوارض ناشی از لپتوسپیروز در جمعیت انسانی کشور را کاهش دهد.
نویسندگان این مقاله یر خود واجب میدانند از تمامی مساعدتها و راهنماییهای صورت گرفته جهت انجام این پژوهش، کمال تشکر را داشته باشد.
بین نویسندگان تعارض در منافع گزارش نشده است.
نمودار 1. متارگرسیون میزان شیوع لپتوسپیروزیس در جمعیت نشخوارکنندگان در ایران بر حسب سال انجام مطالعه.