مقدمه

مفصل فکی-گیجگاهی به اختصار TMJ نامیده می‌شود. این مفصل دوطرفه در همه‌ گونه‌های پستانداران یافت می‌شود اما در بین گروه‌های مختلف پستانداران، مورفولوژی و عملکرد آن بسیار متفاوت است. این مفصل علاوه بر جویدن نقش مهمی در بلع، سلامت دهان و تغذیه و بقای حیوانات دارد (1-4). اجزای تشکیل‌دهنده مفصل شامل گودی فک پایین بخش فلسی استخوان گیجگاهی، دیسک داخل مفصلی و اتصالات آن و زائده‌ کندیلار فک پایین می‌باشد (5، 6). مفصل فکی- گیجگاهی با ارتباط بین زائده‌ کندیلار فک پایین و مندیبولارفوسا بخش فلسی استخوان گیجگاهی ایجاد می‌شود (3، 4، 7). این مفصل در سگ‌ها و گربه‌ها یک مفصل سینوویالی کندیلی دوطرفه می‌باشد. همچنین یک زائده‌ پشت مفصلی در امتداد ونترال قسمت فلسی استخوان گیجگاهی وجود دارد. یک برجستگی کوچک در قسمت جلویی گودی فک پایین به نام برآمدگی مفصلی نیز قرار گرفته است. در قسمت قدامی زائده پشت مفصلی و در خلف برآمدگی مفصلی، مندیبولار فوسا وجود دارد (7-9). دیسک مفصل فکی- گیجگاهی بیضی شکل و نیمه شفاف بوده و نوارهای‌ قدامی و خلفی ضخیم‌تر، ناحیه مرکزی نازک‌تر را در بر می‌گیرند (1). سطوح مفصلی TMJ تقریباً متقارن می‌باشند. سمت جانبی مفصل نه تنها با یک کپسول فیبری بلکه با یک رباط جانبی تقویت می‌شود (10، 11). فناوری CT و MRI بدون روی هم افتادن ساختارها و ترسیم بهتر بافت نرم در مقایسه با رادیوگرافی، تصاویر زیادی را برای ارزیابی بهتر و دقیق‌تر فراهم می‌کنند (9). در تصاویر سی‌تی در سگ‌ها، کندیل فک پایین دیرتر استخوانی می‌شود و در نتیجه حاشیه‌ آن در سگ‌های نابالغ نامنظم دیده می‌شود اما در گربه‌ها کندیل یکنواخت‌تر است (8). اختلالات مفصل فکی- گیجگاهی (TMD) در انسان شایع است و 25 تا 60 درصد جمعیت جهان را تحت تأثیر قرار می‌دهد (1). سگ‌های خانگی نیز اختلالات این مفصل را تجربه می‌کنند با این حال مطالعات گسترده‌ای که بیماری مفصل فکی- گیجگاهی را در این گونه مشخص کند وجود ندارد (12). سی‌تی با وضوح بالا قادر است حتی شکستگی‌های مویی کوچک در فک پایین و مندیبولارفوسا را تشخیص دهد (13). دررفتگی غالباً یک‌طرفه می‌باشد، ممکن است به تنهایی یا با شکستگی‌های مرتبط و همزمان رخ دهد. در دررفتگی‌های یک‌طرفه، فک پایین به سمت مفصل مقابل جابه‌جا می‌شود. دررفتگی‌های TMJ بیشتر در جهت قدامی-پشتی حادث می‌شود. از دررفتگی‌های شکمی-خلفی به واسطه‌ زائده‌ رتروآرتیکولار استخوان گیجگاهی جلوگیری می‌شود (7، 9). گاهی اوقات دررفتگی‌های کامل دو‌طرفه دیده می‌شود که در این حالت فک پایین به طور مستقیم به سمت قدام منحرف می‌شود. در موارد نادر، شکستگی زائده‌ رتروآرتیکولار می‌تواند باعث دررفتگی کامل خلفی شود. فک پایین در این حیوانات به طرف آسیب دیده منحرف می‌شود (14). در انسان، شایع‌ترین تغییر پاتولوژی در بیماری‌های مفصل فکی- گیجگاهی عارضه دژنراتیو مفصل است. سگ‌ها با وقوع نسبتاً مشابه با انسان دچار تغییرات دژنراتیو می‌شوند (1). آنکیلوز مفصل فکی- گیجگاهی یک عارضه نادر و ناتوان کننده در انواع گونه‌ها می‌باشد که به صورت از دست دادن جزئی یا کامل حرکت فک پایین ظاهر می‌شود (12، 15-17). عارضه آنکیلوز در گربه‌ها بیشتر از سگ‌ها دیده می‌شود (14). در عارضه استئوکندروز بیشتر اوقات، ناحیه‌ای‌ از غضروف ضخیم شده از بین می‌رود و نقص در استخوان زیر غضروف ایجاد می‌شود (7). ناهنجاری دیسپلازی یک عارضه مادرزادی یا تکاملی نادر می‌باشد و به صورت پراکنده در یکسری از نژادهای سگ‌ گزارش شده است (13). که این عارضه در گربه‌ها از وقوع کمتری برخوردار است (14، 18). دیسپلازی اغلب منجر به دررفتگی کامل و ناقص و قفل شدن فک می‌شود (13). استئومیلیت در فک بالا و پایین معمولاً در اثر شکستگی‌ها، عفونت‌های دندان یا ریشه‌های آن‌ها، گاز گرفتگی یا هر گونه ترومای نافذ ایجاد می‌شود و در گربه‌ها بیشتر از سگ‌ها دیده می‌شود (8، 9، 14).

مواد و روش کار

برای انجام مطالعه حاضر، تصاویر سی‌تی سگ‌ها و گربه‌ها از ناحیه جمجمه که به بیمارستان تخصصی حیوانات کوچک دانشکده دامپزشکی دانشگاه تهران در سال‌های گذشته مراجعه کرده‌اند در طی 5 سال بررسی شدند. 265 کیس شامل 163 سگ و 102 گربه جدا شدند و ناحیه مفصل فکی- گیجگاهی آن‌ها مورد ارزیابی قرار گرفت. که در 59 مورد از آن‌ها شامل 38 گربه و 21 سگ، یافته‌های غیرطبیعی مشاهده گردید، یعنی 61 مورد TMJ گربه و 32 مورد TMJ سگ، درگیری را نشان دادند. تاریخچه و تمام اطلاعات مانند جنس، نژاد و سن آن‌ها ثبت گردید. با توجه به تاریخچه و مشخصات کیس‌ها، تصاویر سی‌تی جمجمه این سگ‌ها و گربه‌ها که دارای یافته‌های غیرطبیعی مفصل فکی- گیجگاهی بودند مورد ارزیابی کامل قرار گرفتند. اطلاعات جنس، نژاد، سن و عارضه کیس‌های دارای اختلالات TMJ به تفصیل بیان و مورد بررسی قرار گرفت. همچنین در هر کیس مفصل راست و چپ به صورت مستقل به منظور تشخیص عوارض و بیماری‌های احتمالی مورد ارزیابی قرار گرفت. در مطالعه حاضر، تعداد و فراوانی عوارض در سگ‌ها و گربه‌ها بر اساس اطلاعات کیس‌ها مشخص شد. قابل ذکر است که در صورت نیاز به اطلاعات بیشتر، تصاویر بازسازی شده در نماهای طولی و پشتی و همچنین نماهای سه بعدی نیز مورد بررسی قرار گرفتند. سی تی اسکن حیوانات مورد بررسی در مطالعه حاضر توسط دستگاه سی‌تی‌اسکن سوماتوم اسپیریت با دو ردیف آشکارساز ساخت شرکت زیمنس آلمان، با فاکتورهای تکنیکی:

X ray potential: 130 kVp، X ray tube current: 140 mAs و Tube rotation time: 0.8s در بیمارستان تخصصی دامپزشکی حیوانات کوچک دانشکده دامپزشکی دانشگاه تهران انجام شد. تجزیه و تحلیل آماری به منظور یافتن ارزش قابل پیش‌بینی با استفاده از نرم ‌افزار SPSS 16 صورت گرفت. برای بیان ارتباط بین پارامترهای مختلف از جمله جنس و سن و همچنین بیماری‌های بین سگ‌ها و گربه‌ها از آزمون‌های مربع‌کای و آزمون دقیق فیشر استفاده شد. لازم به ذکر است که مقدار P کمتر از 05/0 از نظر آماری معنی‌دار در نظر گرفته شد.

نتایج

در مطالعه حاضر تصاویر سی‌تی ناحیه جمجمه مورد بررسی قرار گرفت. در این راستا از تصاویر مربوط به 265 مورد از کیس‌های ارجاعی به بیمارستان تخصصی حیوانات کوچک دانشکده دامپزشکی دانشگاه تهران استفاده شد. 265 مورد از سگ‌ها و گربه‌های مورد مطالعه از نظر اختلالات این مفصل مورد بررسی دقیق قرار گرفتند. از این 265 مورد، 59 مورد اختلالات TMJ را نشان دادند. از بین 102 گربه، در 38 مورد (25/37 درصد) و از بین 163 سگ، در 21 مورد (88/12 درصد) اختلالات مفاصل فکی- گیجگاهی دیده شد. مطالعه حاضر نشان داد با این که تعداد کل سگ‌ها بیشتر از گربه‌ها بودند اما درصد ابتلا به عوارض مفصل فکی- گیجگاهی در گربه‌ها بیشتر از سگ‌ها می‌باشد. اختلالات تشخیص داده شده در مطالعه حاضر شامل استئوآرتروز، شکستگی، دررفتگی (کامل و ناقص)، آنکیلوز، استئوکندروز، دیسپلازی و استئومیلیت بودند. پارامترهای مورد مطالعه نوع، جنس، نژاد و سن بود. در گربه‌ها و سگ‌ها تعداد نرهای با اختلالات TMJ بیشتر از ماده‌ها بود به طوری که در گربه‌ها 27 مورد نر و 11 مورد ماده و در سگ‌ها 14 مورد نر و 7 مورد ماده بودند. در گربه‌ها اختلالات مفصل فکی- گیجگاهی در نژادهای مو کوتاه اهلی، پرشین، مخلوط، اسکاتیش و سیامی و در سگ‌ها در نژادهای مخلوط، ژرمن شپرد، تریر، پودل و افغان‌ دیده شد. در خصوص پارامتر سن، مطالعه حاضر نشان داد که سن گربه‌ها بین 2 تا 82 ماه با میانگین 5/24 و انحراف معیار 8/22 بوده است. در خصوص سگ‌های مبتلا به اختلالاتTMJ ، سن آن‌ها بین 1 تا 139 ماه با میانگین 3/34 و انحراف معیار 1/45 بود. همچنین در بین عارضه‌های مورد بررسی، بیشترین فراوانی در عارضه شکستگی با 85/51 درصد در گربه‌ها و 54/58 درصد در سگ‌ها دیده شد. عارضه دررفتگی به صورت کامل و ناقص با 99/20 درصد در گربه‌ها (با درصد بیشتر برای دررفتگی کامل) و 07/17 درصد در سگ‌ها (با درصد بیشتر برای دررفتگی کامل)، عارضه استئوآرتروز با 28/17 درصد در گربه‌ها و 32/7 درصد در سگ‌ها، عارضه آنکیلوز با 64/8 درصد در گربه‌ها و 44/2 درصد در سگ‌ها و استئوکندروز با 76/9 درصد فقط در سگ‌ها و دیسپلازی با 88/4 درصد فقط در سگ‌ها و استئومیلیت با 23/1 درصد فقط در گربه‌ها دیده شد. شایع‌ترین اختلال در سگ‌ها و گربه‌ها شکستگی و سپس دررفتگی و بعد از آن استئوآرتروز بود. عارضه آنکیلوز بیشتر در گربه‌ها و عارضه استئومیلیت فقط در گربه‌ها دیده شد. همچنین عارضه استئوکندروز و دیسپلازی فقط در سگ‌ها مشاهده گردید (جدول 1،2). عارضه استئوآرتروز در گربه‌ها بیشتر در ماده‌ها و عارضه شکستگی و دررفتگی بیشتر در نرها مشاهده شد. عارضه آنکیلوز هم در نرها و هم در ماده‌ها تقریباً برابر و عارضه استئومیلیت فقط در یک گربه ماده دیده شد (جدول 1). عارضه استئوآرتروز در سگ‌ها فقط در ماده‌ها و عارضه شکستگی و دررفتگی بیشتر در سگ‌های نر مشاهده گردید. عارضه استئوکندروز به تعداد برابر در نرها و ماده‌ها و عارضه دیسپلازی فقط در نرها دیده شد. عارضه آنکیلوز نیز فقط در سگ‌های نر مشاهده شد (جدول 2). در گربه‌ها عارضه استئوآرتروز بیشتر در سنین بین 1 تا 5 سالگی و عارضه شکستگی بیشتر در سنین زیر 1 سالگی، عارضه دررفتگی کامل و ناقص بیشتر در سنین زیر 1 سالگی، عارضه آنکیلوز بیشتر در سنین بین 1 تا 5 سالگی و استئومیلیت در سن بالای 5 سال دیده شد (جدول 3). در سگ‌‌ها استئوآرتروز بیشتر در زیر 1 سالگی (احتمالاً به صورت ثانویه و همراه با سایر عوارض مفصلTMJ )، عارضه شکستگی بیشتر در سنین کمتر و مساوی 1 سالگی، عارضه دررفتگی کامل و ناقص بیشتر در سنین زیر 1 سالگی، عارضه استئوکندروز هم در نابالغین و زیر 1 سالگی و هم در بالغین بین 1 تا 5 سالگی و عارضه دیسپلازی در سنین بالای 5 سالگی دیده شد (جدول 4).

در مطالعه حاضر شکستگی در TMJها به صورت مجزا و همچنین همراه با سایر عوارض و بیشتر با عارضه دررفتگی مشاهده شد. همچنین نتایج نشان داد که دررفتگی کامل و ناقص اغلب همزمان با شکستگی اتفاق افتاده است. دررفتگی کامل همراه با عارضه آنکیلوز و دررفتگی ناقص همراه با استئوآرتروز و استئوکندروز نیز مشاهده شد. عارضه استئوآرتروز به تنهایی یا همراه با عارضه شکستگی، دررفتگی ناقص، آنکیلوز و استئوکندروز مشاهده شدند. عارضه آنکیلوز در یک گربه به صورت مجزا در هر دو مفصل و در سایر گربه‌ها همراه با عارضه استئوآرتروز، شکستگی و عارضه دررفتگی کامل رخ داده و در یک قلاده سگ نیز این عارضه همراه با شکستگی دیده شد. استئوکندروز به شکل مجزا از سایر عوارض و به صورت دوطرفه در یک مورد سگ رخ داده و همراه با سایر عوارض مثل استئوآرتروز، شکستگی و دررفتگی ناقص در سایر سگ‌ها دیده شد. همچنین دیسپلازی فقط در یک قلاده سگ به صورت مجزا و ‌دو‌طرفه دیده شد. استئومیلیت نیز در یک مورد گربه همزمان با شکستگی کندیل فک پایین مشاهده شد. تصاویر عرضی سی‌تی از مفاصل فکی- گیجگاهی که با عوارض شکستگی، دررفتگی، استئوآرتروز، آنکیلوز و استئومیلیت درگیر بوده‌اند در تصاویر 1،2،3،4 آورده شده‌اند.

بحث

تاکنون مطالعه‌ای در خصوص یافته‌های سی‌تی‌اسکن اختلالات مفصل فکی- گیجگاهی و فراوانی این عوارض در سگ‌ها و گربه‌ها در ایران صورت نگرفته است. با توجه به اهمیت مفصل فکی- گیجگاهی در زندگی سگ‌ها و گربه‌ها، مطالعه حاضر به منظور ارزیابی سی‌تی‌اسکن اختلالات مفصل TM در بیمارستان تخصصی حیوانات کوچک دانشکده دامپزشکی دانشگاه تهران انجام شد. هدف از انجام مطالعه حاضر، ارائه آماری دقیق از اختلالات TMJ و بررسی فراوانی شیوع این عوارض بر اساس یافته‌های سی‌تی‌اسکن در سگ‌ها و گربه‌ها می‌باشد. این مطالعه نشان داد با این که تعداد تصاویر سی‌تی از جمجمه سگ‌ها بیشتر از گربه‌ها بود ولی درصد ابتلا به عوارض مفصل مفصل فکی- گیجگاهی در گربه‌ها بیشتر از سگ‌ها می‌باشد. این یافته با مطالعه Arzi و همکاران در سال 2013 که در بیمارستان آموزشی دامپزشکی دانشگاه کالیفرنیا انجام شد (12)، هم‌خوانی دارد زیرا با این که تعداد تصاویر سی‌تی بررسی شده از جمجمه در سگ‌ها بیشتر از گربه‌ها بوده است اما درصد ابتلا به اختلالات مفصلی در گربه‌ها بیشتر از سگ‌ها گزارش شده است (در سگ‌ها 87/28 درصد و در گربه‌ها 48/40 درصد). به نظر می‌رسد دلایل مختلفی از جمله زیاد بودن جمعیت به نظر می‌رسد دلایل مختلفی از جمله زیاد بودن جمعیت گربه‌های ولگرد و بی سرپرست در مقایسه با سگ‌ها و همچنین شرایط نامناسب محل زندگی گربه‌های ولگرد و قرار گرفتن در معرض خطرات مختلفی از جمله تصادف و سقوط از ارتفاع و... باعث شده است که درصد درگیری و اختلالات مفصل فکی- گیجگاهی در گربه‌ها بیشتر از سگ‌ها باشد. همچنین در مطالعه حاضر بیان شده است که اختلالات مفصل فکی- گیجگاهی اغلب به صورت ترکیبی از چند عارضه مشاهده می‌شود. در مطالعه حاضر عوارض در مفاصل به صورت مجزا یعنی فقط یک عارضه خاص یا همراه در ترکیب با سایر عوارض مفصلی مشاهده شد. در گربه‌ها و همچنین سگ‌ها بیشتر عوارض به صورت مجزا دیده شد، اگرچه عوارض مفصل فکی- گیجگاهی می‌تواند به صورت همراه با سایر عوارض هم رخ دهند. در مطالعه حاضر به نظر در گربه‌ها و سگ‌ها تعداد نرهای مبتلا به عوارض مفاصل فکی- گیجگاهی بیشتر از ماده‌ها ‌بود. با توجه به عدم ارائه آمار دقیق از تأثیر جنسیت بر روی عوارض مفصل TM در مطالعات سایر محققین، یافته‌ به دست آمده از مطالعه حاضر می‌تواند زمینه‌ای برای مطالعات بعدی در جهت رد یا اثبات این یافته ایجاد نماید. در بین اختلالات تشخیص داده شده، بیشترین فراوانی را عارضه شکستگی در گربه‌ها و همچنین سگ‌ها نشان داد. بعد از عارضه شکستگی، در گربه‌ها و سگ‌ها بیشترین فراوانی در عارضه دررفتگی (کامل و ناقص) دیده شد و بعد از این دو عارضه، استئوآرتروز در گربه‌ها و در سگ‌ها بیشترین فراوانی را داشت. در رتبه بعدی از نظر فراوانی در گربه‌ها، عارضه آنکیلوز و سپس عارضه استئومیلیت مشاهده شد. همچنین در سگ‌ها عارضه استئوکندروز و عارضه دیسپلازی و بعد از آن عارضه آنکیلوز در رتبه‌های بعدی بودند. بسیاری از مطالعات انجام شده بر روی اختلالات مفصل فکی- گیجگاهی در سگ‌ها و گربه‌ها گزارش‌های منفرد و در خصوص یک عارضه خاص بوده یا این که فقط بر روی علائم بالینی بیماران متمرکز شده است. در مطالعه Arzi و همکاران در سال 2013 شایع‌ترین اختلال مفصل فکی- گیجگاهی در سگ‌ها استئوآرتروز و شایع‌ترین اختلال در مفصل فکی- گیجگاهی گربه‌ها شکستگی و به دنبال آن به عنوان دومین اختلال شایع، استئوآرتروز TMJ گزارش گردیده است. مطالعه حاضر نشان داد که در گربه‌ها و سگ‌ها، رتبه اول فراوانی اختلالات مفصلی، شکستگی‌ها بوده و پس از شکستگی‌ها بیشترین فراوانی، دررفتگی‌های مفصلی می‌باشند. با توجه به مطالعه Arzi و همکاران در سال 2013 استئوآرتروز در قسمت میانی مفصل فکی- گیجگاهی بیشتر از سطح جانبی آن مشاهده گردید. در مطالعه حاضر عارضه استئوآرتروز در گربه‌ها در جنس ماده (0005/0P=) و عارضه شکستگی در گربه‌ها در جنس نر (0005/0P=) بیشتر وجود داشت. همچنین عارضه استئوآرتروز در سگ‌ها فقط در ماده‌ها (03/0P=) دیده شد. در مطالعه Arzi و همکاران در سال 2013 ارتباط معنی‌داری بین استئوآرتروز با جنس، سن و وزن بدن گزارش نشد. در مطالعه حاضر، بین عوارض TMJ با سن سگ‌ها و گربه‌ها رابطه‌ معنی‌داری دیده نشد. لازم به ذکر است که در مطالعه حاضر به منظور تشخیص دقیق عوارض مفصل فکی- گیجگاهی مانند دیسپلازی مفصلی از یافته‌های Villamizar-Martinez و همکاران در سال 2016 و همچنین یافته‌های Delesalle و همکاران در سال 2021 استفاده شد (19، 20). در مقایسه مطالعه حاضر با مطالعات Maas و Theys در سال 2007، Zavodovskaya و همکاران در سال 2020، Strøm و همکاران در سال 2016 این نکته حائز اهمیت است که به علت عدم ثبت علائم بالینی دقیق در تاریخچه موارد ارجاعی به بیمارستان، مانند ناتوانی کامل در باز کردن دهان و یا کاهش شدید دامنه حرکتی مفصل فکی- گیجگاهی، نمی‌توان در خصوص آنکیلوز کاذب نتایج دقیق عنوان نمود (17، 21، 22)؛ بنابراین در صورت مشاهده درگیری مفصل TMJ در تصاویر توموگرافی می‌توان ناتوانی در باز کردن دهان را احتمالاً به آنکیلوز مفصلی به صورت حقیقی نسبت داد. شایان ذکر است که در خصوص آنکیلوز خارج مفصلی یا کاذب به واسطه‌ عدم ثبت علائم بالینی در تاریخچه‌ کیس‌‌های ارجاعی، نمی‌توان به صورت دقیق نتایجی را عنوان نمود.

نتیجه‌گیری نهایی: با توجه به ساختار و نقش مهم مفصل فکی- گیجگاهی لازم است در تهیه تصاویر از ناحیه سر به این ناحیه و اختلالات احتمالی آن توجه بیشتری داشت. سی‌تی‌اسکن روش بسیار مناسبی برای ارزیابی مفصل فکی- گیجگاهی می‌باشد و بهتر است برای بررسی این ناحیه بیشتر از سی‌تی‌اسکن استفاده شود. با توجه به این که شایع‌ترین بیماری مفصل فکی- گیجگاهی بر اساس مطالعه حاضر شکستگی و سپس دررفتگی بود، نگهداری بهتر و شرایط زندگی مناسب برای سگ‌ها و گربه‌ها به منظور کم شدن خطر احتمالی صدمات ناشی از تروما و تصادفات توصیه اکید می‌شود. از آن جایی که در ایران مطالعات جامعی در ارتباط با اختلالات این مفصل در حوزه دامپزشکی صورت نگرفته است پیشنهاد می‌شود پژوهش‌هایی در خصوص علائم بالینی، تشخیص و درمان اختلالات مفصل فکی- گیجگاهی چه به صورت جراحی و چه به صورت درمان دارویی انجام پذیرد. که در این راستا می‌توان از تکنیک CBCT و MRI نیز در کنار یافته‌های توموگرافی کامپیوتری به منظور ارزیابی دقیق‌تر استفاده نمود.

سپاسگزاری

بدین وسیله نویسندگان مقاله بر خود لازم می‌دانند که از همکاری دستیاران و کارکنان بخش رادیولوژی بیمارستان تخصصی حیوانات کوچک دانشکده دامپزشکی دانشگاه تهران کمال تشکر و قدردانی را ابراز نمایند.

تعارض منافع

بین نویسندگان تعارض در منافع گزارش نشده است.