نوع مقاله : گزارش موردی
نویسندگان
1 دانش‌آموخته، دانشکده دامپزشکی، دانشگاه تهران، تهران، ایران
2 گروه جراحی و رادیولوژی، دانشکده دامپزشکی، دانشگاه تهران، تهران، ایران
3 گروه پاتولوژی، دانشکده دامپزشکی، دانشگاه تهران، تهران، ایران
چکیده
کلیدواژه‌ها
موضوعات
عنوان مقاله [English]
نویسندگان [English]
Congenital Mesoblastic Nephroma (CMN), a rare type of neonatal stromal neoplasm also referred to as cystic or leiomyomatous hamartoma, typically develops in the area surrounding the renal hilum, where the blood vessels enter and exit the kidney. Although this disease is uncommon, timely detection and careful observation are crucial for ensuring appropriate treatment and management for affected cases.
The two-month-old kitten presented with unrelated clinical symptoms of trauma and lethargy; however, diagnostic imaging led to its diagnosis.
Initially, plain radiographs were taken in orthogonal views from the abdominal area and both hind limbs. In addition to the fractures of both femur, an abnormal space-occupying structure with soft tissue opacity was observed in the middle part of the abdominal area, toward the caudal aspect. Serial radiographic examinations of the kidneys and urinary tract (IVP) revealed a massive soft tissue structure displacing left kidney medially. On sonographic examination, a capsulated occupying mass was found attached to the caudal border of the left kidney, containing corpuscular fluids and having common borders with the craniodorsal part of the urinary bladder. Centesis of the capsulated fluid was performed under ultrasonographic guidance, and the presence of blood and urine was confirmed by laboratory analysis. An exploratory laparotomy was performed, and after nephrectomy, the required sample was taken for pathology.
Upon examining the pathology of the mass, CMN was confirmed. After surgery, the cat was asymptomatic and did not experience vomiting, diarrhea, abdominal pain, or weight loss during the two-week follow-up.
کلیدواژه‌ها [English]
بروز نئوپلاسمهای اولیه کلیه در سگها و گربهها نادر است و تنها 1 درصد از تومورها را تشکیل میدهد. بیشتر این تومورها (حدود 85 درصد) با منشأ اپیتلیالی، تمایل به بدخیمی و پیشآگهی ضعیفی دارند. تومورهای مزانشیمی کلیه حتی نادرتر و همانژیوسارکومها و فیبروسارکومها شایعترین انواع گزارش‌شده می‌باشند. تومورهای مزانشیمی خوشخیم نیز نادر می‌باشند که از این بین، همانژیوم شایعترین نوع دیده‌شده در میان سگها و گربهها می‌باشد (1-4).
نفروماهای مزوبلاستیک شایعترین نئوپلاسمهای اولیه کلیوی در حیوانات جوان و گاهی در جنینها می‌باشند. در خوکها و جوجهها، شایعترین نوع تومور اولیه کلیه محسوب میشوند. نفرکتومی درمان انتخابی برای تومورهای کلیوی یک‌طرفه بدون شواهدی از حالت متاستاتیک است، اما حتی با جراحی، زمان بقا به‌طور‌کلی کوتاه و از 6 تا 12 ماه متغیر می‌باشد. یک مطالعه که شامل 82 سگ تحت درمان و درمان‌نشده بود، میانگین زمان بقای 16 ماه را برای کارسینوم، 9 ماه را برای سارکوم و 6 ماه را برای نفرومای مزوبلاستیک گزارش کرد. پیشآگهی تومورهای خوشخیم پس از نفرکتومی جزئی بسیار عالی است، اما موارد کمی گزارش شده است (5-7).
علائم و روش‌های تشخیصی مرتبط با نفرومای مزوبلاستیک مادرزادی، شامل تورم شکم یا توده، فشار خون بالا، خون در ادرار، کم‌خونی و عدم افزایش وزن طبق انتظار است. تکنیکهای تصویربرداری، مانند رادیوگرافی، سونوگرافی، امآرآی و سی‌تی‌اسکن میتوانند به تشخیص وجود توده روی کلیه کمک کنند. بیوپسی، شامل گرفتن نمونه کوچکی از بافت تومور برای معاینه میتواند تشخیص را تأیید کند. آزمایش خون ممکن است سطوح بالایی از برخی از فاکتورهای خونی نظیر اریتروپویتین را که توسط تومورهای کلیه تولید میشوند، نشان دهد (8-11).
یک گربه 2 ماهه خیابانی با نژاد DSH با سابقه ضربه و بیحالی در بیمارستان تخصصی دام کوچک دانشکده دامپزشکی دانشگاه تهران معاینه بالینی شد. بیمار مشکلی در دفع ادرار و مدفوع نداشت.
رادیولوژی: برای بررسی‌های بیشتر، رادیوگرافی‌های ساده در 2 نمای عمود بر هم از ناحیه شکمی و اندام‌های حرکتی خلفی گرفته شد. براساس یافتههای رادیوگرافی ساده، شکستگی‌های هر دو استخوان ران دیده شد و جزئیات سروزی در ناحیه رتروپریتوئن و پریتوئن کاهش یافته بود. ساختار غیرطبیعی فضاگیر با اپسیته بافت نرم در قسمت میانی به سمت خلف محوطه شکمی مشاهده شد که لوپ‌های روده‌ای را به سمت راست و پایین شکم هدایت کرده بود. در سونوگرافی به‌عمل‌آمده، جدار مثانه و میزراه کاملاً سالم بود و نشانه‌ای از حضور مایع آزاد دیده نشد. ساختار کپسوله مشخص و فضاگیر در بخش خلفی ـ پشتی کلیه چپ مشاهده شد که حاوی محتویات اکوژن بود و با بخش قدامی ـ پشتی مثانه مرز مشترکی داشت. علاوه‌بر‌این، کلیه چپ نسبت به سمت مقابل بزرگ‌تر بود. بخش قشری و مرکزی کلیه چپ نسبت به سمت مقابل هایپراکو شده و تمایز بین قسمت قشری و مرکزی کاهش یافته بود. پیلکتازی یک‌طرفه (تجمع ادرار در لگنچه کلیه) در کلیه چپ مشاهده شد. همچنین بخش بالایی میزنای سمت چپ کمی متسع شده بود، اما دنبال کردن ادامه مسیر آن به‌واسطه حضور توده فضاگیر امکان‌پذیر نبود. کلیه راست از‌نظر اندازه و اکوژنیسیته نرمال بود. چربی‌های مزانتریک هایپراکو شده و غدد لنفاوی مزانتریک هم بزرگ شده بودند (تصویر 1). از مایعات ساختار کپسوله تحت هدایت سونوگرافی نمونه‌گیری و جهت بررسی ماهیت این مایع به آزمایشگاه فرستاده شد.
برای بررسی ارتباط احتمالی توده با مسیر ادراری، رادیوگرافی با ماده حاجب از کلیه‌ها و مجاری ادراری انجام شد (IVP; IntraVenousPyelography). برای انجام رادیوگرافی با این روش از ماده حاجب یددار غیر‌یونی محلول در آب آیوهگزول (با نام تجاری آمنیپک 300 میلی‌گرم بر میلی‌لیتر) با دُز 1200 میلی‌گرم ید به ازای هر کیلوگرم استفاده شد. رادیوگرافی‌های سریالی در زمان‌های 1، 3، 7 و 20 دقیقه بعد از تزریق سریع وریدی ماده حاجب گرفته شد.
فاز نفروگرام برای هر دو کلیه حدود 1 دقیقه بعد از تزریق مشاهده شد. فاز پیولوگرام برای کلیه راست به‌موقع بود و مسیر حرکت ماده حاجب از میزنای سمت راست به سمت مثانه هیچ انحراف یا انقطاعی نداشت. این مشاهدات در حالی بود که ماده حاجب در لگنچه سمت چپ و بخش قدامی میزنای مربوطه محبوس شده و علائم پیلکتازی خفیف و هیدرویورتر موضعی دیده شد. حضور توده بافت نرم در ناحیه رتروپریتوئن چپ موجب فشار به میزنای همان سمت و باعث ایجاد نقص در پر شدن مثانه در مرز قدامی ـ پشتی شده بود. همچنین این توده فضاگیر در نمای جانبی، کلیه سمت چپ را به سمت پایین جابه‌جا کرده بود. فاز پیلوگرام حتی تا 20 دقیقه بعد از تزریق هم برای کلیه سمت چپ ادامه داشت (تصویر 2).
در آزمایش خون، فاکتورهای RDW (60/16 درصد) و Urea (82 میلی‌گرم بر دسی‌لیتر) بالاتر و PLT (103 × 125 میکرولیتر) پایینتر از دامنه طبیعی بود. همچنین تعداد زیادی PMN دژنره شده و RBC کامل در ادرار مشاهده شد. در آزمایش مجدد در 7 روز بعد، اوره با مقدار 87 میلی‌گرم بر دسی‌لیتر بالاتر از دامنه طبیعی و کراتینین با مقدار 10/1 میلی‌گرم بر دسی‌لیتر نرمال بود. آنالیز مایع اخذشده تحت هدایت سونوگرافی، مشخص شد مایع ترکیبی حاوی ادرار و RBC بود.
لاپاراتومی اکتشافی: در زمان جراحی بافت کپسوله با دیواره‌های ضخیم چسبیده به بخش خلفی کلیه چپ که مملو از ادرار بود، مشاهده شد. چسبندگیهای شدید در ساختارهای ناحیه رتروپریتوئن چپ (شاخ رحم و تخمدان، آدرنال، کلیه، میزنای، شریان و ورید کلیوی) و همچنین چسبندگی بخشهایی از امنتوم به کلیه چپ باعث ایجاد ساختارهای ژلهای در فضای رتروپرنیئال به دنبال انسداد میزنای شده بود. کلیه و میزنای سمت چپ همراه با بخشهایی از پریتونئوم برداشته شد. همچنین عمل عقیم‌سازی هم انجام شد. جالب اینکه شاخ چپ و هر دو تخمدان‌ها مشاهده شدند؛ شاخ سمت راست کوتاه‌تر بود و مانند سمت مقابل تکامل‌یافته نبود (تصویر 3). پس از جراحی، داروهای سفازولین 1 گرم (شرکت داروسازی دانا) با دُز 22 میلی‌گرم بر کیلوگرم به‌مدت 3 روز و ترامادول 50 میلی‌گرم در 1 میلی‌لیتر (شرکت داروسازی کاسپین تأمین) با دُز 3 میلی‌گرم بر کیلوگرم به‌مدت 2 روز برای بیمار تجویز شد.
پاتولوژی: طبق بیوپسی بافت کلیه و توده کیستیک و ارسال به بخش آسیب‌شناسی دانشکده دامپزشکی دانشگاه تهران و تشخیص میکروسکوپی، این عارضه به‌عنوان هامارتوم لیومیوماتوز کلیه تأیید شد؛ وضعیتی که با کاهش استرومای بافت همبند فیبروم و حضور قابل‌توجه فیبرهای عضلانی صاف که با بافت همبند مخلوط شدهاند مشخص میشود.
در نوزادان، نفروم مزوبلاستیک معمولاً به‌صورت توده‌ای بدون علامت در شکم دیده میشود، اما میتواند علائمی مانند فشار خون بالا، سطح کلسیم بالا و خون در ادرار وجود داشته باشد (9)؛ در این مورد گربه مبتلا به نفرومای مزوبلاستیک، هیچ‌یک از این علائم مشاهده نشد. پس از جراحی، گربه دیگر علائمی نداشت و در طول پیگیری به‌مدت 2 هفته، استفراغ، اسهال، درد شکم یا کاهش وزن را تجربه نکرد.
در مطالعهSoldati و همکاران در سال ۲۰۱۲، یک سگ باست‌هوند نر ۱۸ماهه با علائم استفراغ، اسهال و افسردگی مراجعه کرد که بعد از سونوگرافی شکم، توده‌ای در کلیه چپ تشخیص داده شد و بعد از نمونه‌برداری با هدایت سونوگرافی، تجمع سلول‌های دوکی‌شکل دیده شد، اما تشخیص قطعی داده نشد. نفرکتومی بعد از یک دوره 6 ماهه انجام شد و بعد از جراحی، در سونوگرافی افزایش جزئی ابعاد توده مشاهده شد. از‌نظر بافت‌شناسی، توده از سلول‌های دوکی‌شکل نئوپلاستیک تشکیل شده بود که فاسیکل‌ها، باندل‌ها و حلقه‌های به‌هم‌‍‌پیوسته را در داخل یک میکسوئید شل تا استرومای کلاژنی متراکم تشکیل می‌دادند. براساس یافته‌ها تومور نفروم مزوبلاستیک مادرزادی تشخیص داده شد. بعد از 2 سال و نیم پیگیری، سگ از‌نظر بالینی سالم بود. طبق نظر نویسندگان، این گزارش اولین مورد نفروم مزوبلاستیک مادرزادی سگ بودهاست که با موفقیت از‌طریق جراحی و پیگیری پس از آن درمان شد (2).
در مطالعه Yoshizawa و همکاران در سال ۱۹۹۶، سگ بیگل نر 10 ماهه، تومور مادرزادی در کلیه راست داشت. از‌نظر هیستوپاتولوژی، تومور با برآمدگی‌های انگشت‌مانندی که به بافت نرمال مجاور بیرون می‌زند و اغلب ساختار گلومرول لوله‌ای طبیعی را به دام می‌اندازد، مشخص میشود. تومور از سلول‌های دوکی که در یک الگوی فاسیکولار در‌هم‌آمیخته با برخی رشته‌های کلاژن مرتب شده بودند، تشکیل شده بود. براساس یافته‌ها و همچنین سن جوان سگ، این تومور به‌عنوان نفروم مزوبلاستیک مادرزادی تشخیص داده شد (12).
به‌طور خلاصه در مطالعه حاضر طبق دانش نویسندگان، این اولین گزارش از یک نوع نادر تومور کلیوی مادرزادی در یک بچه گربه است. تومور تحت عمل جراحی قرار گرفت و داده‌های به‌دست‌آمده از پیگیری‌های بعدی بهبودی کامل را نشان داد. در مواردی که بچه گربهها دارای ساختارهای توده‌ای، کیستیک و غیر‌عادی متصل به بافت کلیوی می‌باشند، در نظر گرفتن نفرومای مزوبلاستیک مادرزادی به‌عنوان یکی از اولین گزینه‌های تشخیصی حائز اهمیت می‌باشد. نفرکتومی و جداسازی چسبندگیهای احتمالی به‌وسیله لاپاراتومی اکتشافی، بهترین گزینه درمانی می‌باشد. مطالعات بیشتری با پیگیری‌های بالینی برای درک بهتر رفتار بیولوژیکی این تومور نیاز است.
بدین وسیله نویسندگان از بخش رادیولوژی و جراحی دانشکده دامپزشکی دانشگاه تهران به دلیل همکاری در انجام مطالعه حاضر تشکر و قدردانی به عمل می‌آورند.
هیچ گونه تعارض منافعی در ارتباط با این مطالعه وجود ندارد.
', './data/jvr/coversheet/cover_fa.jpg'))