نوع مقاله : گزارش موردی
نویسندگان
1 گروه جراحی و تصویربرداری تشخیصی، دانشکده دامپزشکی، دانشگاه تهران، تهران، ایران
2 دانش آموخته دانشکده دامپزشکی دانشگاه تهران، تهران، ایران
3 گروه پاتولوژی و کلینیکال پاتولوژی، دانشکده دامپزشکی، دانشگاه تهران، تهران، ایران
چکیده
کلیدواژه‌ها
موضوعات
عنوان مقاله [English]
نویسندگان [English]
Fibrosarcoma is the third most common malignant tumor of the oral cavity in dogs, accounting for 10-20% of malignant tumors in this area. This tumor is more common in young and large dog breeds, especially Labrador and Golden Retrievers. Distant metastasis is uncommon, but the likelihood of local recurrence is high with any treatment.
A 3-year-old intact male German Shepherd dog was referred with a lobular mass in the right palatal direction of the oral cavity. On initial examination, a lobular mass was observed at the level of tooth 107, involving the palatal surface of the gum and hard palate. Clinical symptoms included halitosis, sensitivity during the oral examination, bloody saliva, nasal discharge, displaced teeth, anorexia, and weight loss.
The complete blood counting and biochemical profile tests showed a mild shift to the left and the presence of infection. No pulmonary metastasis was observed in chest radiography. The CT angiography revealed a soft tissue mass of 2.5×2.7×7 cm in the right side of the oral cavity, extending to the nasopharyngeal meatus, right retrobulbar space, and right nasal cavity. A biopsy confirmed the diagnosis of fibrosarcoma.
Hemimaxillectomy was performed for extensive removal of the mass. Despite surgical treatment and chemotherapy, tumor recurrence was observed four months after surgery with symptoms such as blood discharge from the right nostril and ulcerating protrusion at the palate site. Eventually, euthanasia was performed at the dog owner's decision. This report demonstrates that hemimaxillectomy can improve the quality of life in dogs with oral fibrosarcoma, although the risk of recurrence is high. Additionally, this case highlights the importance of early diagnosis and prompt treatment in improving the prognosis of the disease.
کلیدواژه‌ها [English]
محوطه دهانی چهارمین محل شایع بروز نئوپلازی در سگ‌ها و گربه‌ها می‌باشد که بین 5 تا 7 درصد تمام تومورهای بدخیم این گونه‌ها را شامل می‌شود (1-5). تومورهای محوطه دهانی حدود 6/2 برابر در سگ‌ها بیشتر از گربه‌ها می‌باشد و رخداد تومورهای بدخیم این ناحیه در سگ‌های نر بیشتر از سگ‌های ماده است (6، 7). جراحی‌های محوطه دهانی در سگ‌ها و گربه‌ها شایع است و با دلایلی مانند فیستول‌های بینی‌‌دهانی، اجسام خارجی، بیماری‌های غده‌های بزاقی و تومور‌ها انجام می‌شود. جراحی‌های این ناحیه عموماً در شرایط تمیز انجام می‌شوند و به‌دلیل خون‌رسانی عالی این ناحیه، عفونت‌های پس از جراحی بسیار کم رخ می‌دهند (8). فیبروسارکوم دهان سگ یک تومور بدخیم، نفوذی و مزانشیمی است که بر حفره دهان تأثیر می‌گذارد. فیبروسارکوما سومین تومور بدخیم شایع محوطه دهانی در سگ است که 10 تا 20 درصد تومورهای بدخیم این ناحیه را شامل می‌شود (2، 5، 9-13). فیبروسارکوما به شکل اولیه در سگ مشاهده می‌شود و بیشتر در نواحی لثه فک بالا و کام سخت و به شکل سخت، صورتی‌قرمز، صاف و چند‌لوبی که به بافت‌های زیرین اتصال دارد دیده می‌شود (14). فیبروسارکوما بیشتر در سگ‌های جوان و نژاد بزرگ، مخصوصاً نژادهای لابرادور رتریور و گلدن رتریور دیده می‌شود و سن متوسط درگیری با آن در زمان تشخیص 7 تا 9 سال است (9-18). متاستاز دور نامعمول است، اما احتمال عود مجدد موضعی با هر درمانی بسیار بالا می‌باشد (9-20). فیبروسارکوما مقاوم به شیمی‌درمانی و رادیوتراپی است، با‌این‌حال جراحی برای افزایش طول عمر بیمار و افزایش کیفیت زندگی در زمان باقیمانده از زندگی توصیه می‌شود (20).
این گزارش نشان می‌دهد جراحی همی‌مگزیلکتومی می‌تواند کیفیت زندگی را در سگ‌های مبتلا به فیبروسارکومای دهانی افزایش دهد، اگرچه احتمال عود مجدد بالا می‌باشد. همچنین این مورد اهمیت تشخیص زودهنگام و درمان سریع را در بهبود پیش‌آگهی بیماری نشان می‌دهد.
یک قلاده سگ ژرمن شپرد نر عقیم‌نشده 3 ساله با درخواست مدیریت برای درمان فیبروسارکومای محوطه دهانی به دانشکده دامپزشکی دانشگاه تهران ارجاع داده شد. این بیمار قبلاً در مرکز دیگری با انجام بیوپسی برشی (Incisional biopsy) توده و سی‌تی‌اسکن به تشخیص قطعی رسیده بود. بعد از انجام بیوپسی سرعت رشد توده به‌شدت افزایش پیدا کرده بود، به‌طوری‌که بر‌اساس تصاویر ارائه‌شده توسط صاحب بیمار اندازه توده در یک دوره 3 هفته‌ای پس از انجام بیوپسی حدود 3 برابر افزایش پیدا کرده بود. در معاینه اولیه وزن بیمار 4/33 کیلوگرم و دمای آن 5/38 درجه بود. در مشاهده، یک توده لوبولار در سطح دندان شماره 107 که سطح پالاتال لثه و کام سخت را درگیر کرده بود مشاهده شد. به شکلی که توده از خط میانی کام سخت نیز گذشته بود و تا نزدیکی دندان شماره 108 رسیده بود (تصویر 1). سطح توده با نواحی نکروتیک و عفونی پوشیده شده بود. علائم بالینی دیگر، شامل بوی بد دهان، حساسیت در معاینه محوطه دهانی که می‌تواند ناشی از درد توده گفته‌شده باشد، بزاق خونی، ترشحات بینی، دندان جابه‌جا‌شده، بی‌اشتهایی و کاهش وزن بود.
آزمایش‌های شمارش کلی سلول‌های خونی (CBC) و پروفایل کامل بیوشیمیایی (شامل 16 فاکتور) نشان‌دهنده انحراف به چپ خفیف و وجود عفونت بود (جدول 1). بر‌اساس تصویربرداری رادیوگرافی ناحیه صدری هیچ نشانه‌ای مبنی بر متاستاز در پارانشیم ریه یافت نشد. برای ارزیابی پاراکلینیکی بیشتر و باتوجهبه افزایش ابعاد توده در طی هفته منتهی به مراجعه، سی‌تی‌اسکن با تزریق ماده حاجب تحت بیهوشی عمومی با این پروتکل انجام شد: استفاده از پروپوفول با دُز 6 میلی‌گرم به‌ازای هر کیلوگرم وزن بدن برای القای بیهوشی و بعد از کارگذاری لوله داخل نایی، از ایزوفلوران برای نگهداری بیهوشی استفاده شد. قبل از انجام سی‌تی‌اسکن معاینه بالینی محوطه دهانی به‌صورت کامل انجام شد. بر‌اساس سی‌تی‌اسکن جمجمه با و بدون ماده حاجب، یک توده بافت نرم با اندازه 7×7/2×5/2 سانتیمتری در سمت راست نمای پشتی محوطه دهانی در سطح دندان شماره 107 که به مئاتوس بینی‌حلقی، فضای پشت چشم راست و حفره بینی سمت راست کشیده شده بود مشاهده گردید. توده اشاره‌شده باعث ایجاد ضایعات فعالی در زائده آلوئولار سمت راست فک بالا در سطح پایینی ریشه دندان شماره 108، (تصویر 2) زائده زایگوماتیک سمت راست فک بالا و صفحه افقی استخوان پالاتاین شده بود. هر دو گره لنفاوی پشت حلقی، بزرگ شده بودند. تیمپانیک بولا و کانال استاش خارجی طبیعی بودند و پارانشیم مغز نیز در حدود طبیعی دیده می‌شد. باتوجهبه ابعاد و گستردگی توده، درگیری عقده‌های لنفاوی و تشخیص اولیه، پیش‌آگهی ضعیف به صاحب دام داده شد و به یوتانازی توصیه شد. باتوجهبه اصرار صاحب دام مبنی بر انجام جراحی جهت افزایش کیفیت زندگی، گزینه جراحی مد‌نظر قرار گرفت.
برداشت تومور همراه با کودال همی‌مگزیلکتومی (Caudal Hemimaxillectomy) به‌عنوان روش برداشت توده انتخاب شد. پروتکل بیهوشی عمومی جراحی، مانند پروتکل بیهوشی سی‌تی‌اسکن بود. با این تفاوت که برای افزایش دید جراح و انجام جراحی تحت شرایط آسپتیک، ابتدا تراکئوتومی انجام شد. حیوان به شکل خوابیده به پشت حالت‌گماری شد و سمت شکمی گردن برای جراحی تراکئوتومی و فراهم کردن شرایط برای لیگاتور موقت شریان کاروتید سمت راست آماده شد. یک برش طولی در خط وسط گردن انجام شد که از غضروف کریکوئید شروع و تا 2 الی 3 سانتی‌‌متر به خلف امتداد پیدا کرد. به کمک کندکاری، غلاف کاروتید سمت راست باز شد. شریان کاروتید جدا و با استفاده از تکنیک تورنیکت رومل جداسازی شد (تصویر 3)، سپس عضلات استرنوهایوئید از هم جدا و برش افقی تراکئوتومی روی لیگامنت انولار، بین سومین و چهارمین غضروف نایی زده شد. چهار بخیه احاطه‌کننده غضروف (نایلون 0-2) برای وارد کردن لوله کارگذاری شد. بعد از کارگذاری لوله تراکئوستومی، این لوله توسط بخیه نایلون 0-2 به پوست ثابت شد (تصویر 4). به‌منظور جلوگیری از ورود مایعات به نای، پک کردن گاز استریل در فضای دهانیحلقی انجام شد و محوطه دهانی با استفاده از محلول آنتی‌سپتیک (کلروهگزیدین 2/0 درصد) برای جراحی آماده شد. برای بهتر مشخص شدن موضع جراحی، بخش بیرونی توده برداشته شد. یک فلپ باکال ایجاد و بافت نرم در حاشیه محل استئوتومی برش داده شد. این برش از قدام محدود به خلف دندان شماره 106 و از خلف در حدود 2 سانتیمتری خلف توده در کام نرم منتهی می‌شد. در نمای جانبی، ارتفاع برش تا قوس زایگوماتیک ادامه یافت (تصویر 5). برای برش استئوتومی، از اره اسیلیتینگ (Oscillating saw) استفاده شد و برای کاهش فاصله زمانی بین برش و لیگاتور شریان بزرگ پالاتاین، برش خلفی به‌عنوان آخرین برش انتخاب شد. تومور با حاشیه امن 2 سانتیمتری جدا و برای ارزیابی هیستوپاتولوژی فرستاده شد. الکتروکوتر بایپولار به‌عنوان ابزار خون‌بندی استفاده شد. 5 سوراخ در کام سخت ایجاد شد و فلپ باکالی که از پیش آماده شده بود با استفاده از نخ پی دی اس 0-3 به‌عنوان تکنیک آزاد‌کننده کشش به سوراخ‌های اشاره‌شده محکم شد. دومین لایه هم با استفاده از نخ پی دی اس 0-3 با الگوی ساده سرتاسری، مخاط و زیر مخاط گونه و کام را در مقابل هم قرار داد (تصویر 6). در انتهای جراحی، گاز‌های پک‌شده در حلق خارج شدند و فضای دهانیحلقی از مایعات باقیمانده خالی شد و بیمار بدون مشکل خاصی از بیهوشی ریکاور شد. درمان آنتی‌بیوتیکی با استفاده از سفتیریاکسون با دُز 20 میلی‌گرم به‌ازای هر کیلوگرم وزن بدن و آمپی‌سیلین با همان دُز 2 بار در روز انجام شد. منع مصرف غذا برای 1 روز و توصیه به مصرف غذای نرم به‌مدت 1 هفته و مایع‌درمانی 2 بار در روز تا زمان طبیعی شدن مصرف غذا توسط خود حیوان در نظر گرفته شد. درمان ضد‌درد شامل ترامادول با دُز 4 میلی‌گرم به‌ازای هر کیلوگرم وزن بدن 2 بار در روز به‌مدت 3 روز و گاباپنتین با دُز 10 میلی‌گرم به‌ازای هر کیلوگرم وزن بدن 2 بار در روز به‌مدت 7 روز انجام شد. بخیه‌های باقیمانده، 3 هفته بعد از جراحی کشیده شدند. موضع تراکئوستومی به روش ثانویه و با کمک بانداژ فشاری در طی 7 روز ترمیم و بسته شد. 4 ماه پس از جراحی با بروز علائم رشد مجدد توده، مثل ترشحات خون‌آلود از سوراخ بینی سمت راست، برآمدگی زخم‌شونده در محل کام و وجود درد در ناحیه، باتوجهبه تصمیم صاحب دام تصمیم به یوتانازی گرفته شد.
نمونه بافتی در فرمالین بافر خنثی 10 درصد تثبیت و به آزمایشگاه پاتولوژی ارسال گردید. ابتدا نمونه بافتی آبگیری، شفاف‌سازی و پارافینه شد و سپس از آن مقاطع میکروسکوپی با ضخامت 5 میکرومتر تهیه و با رنگ‌آمیزی معمول هماتوکسیلین‌ائوزین رنگ‌آمیزی گردید. در‌نهایت مقاطع بافتی تهیه‌شده با میکروسکوپ نوری مورد مطالعه قرار گرفتند. در بررسی میکروسکوپی، توده با الگوی رشد متراکم و درهم‌تنیده مشاهده شد. همچنین خونریزی، نکروز و تجمع سلول‌های التهابی اغلب تک‌هسته‌ای (لنفوسیت و پلاسماسل) در اطراف توده قابل‌توجه بود. توده مذکور از سلول‌های نئوپلاستیک دوکی‌شکل تا چند‌وجهی تشکیل شده بود که این سلول‌ها تا نواحی عمقی مخاط و زیر مخاط کشیده شده بودند. سلول‌های توموری، هسته‌های بیضی‌شکل با هستک‌های واضح و سیتوپلاسم ائوزینوفیلیک داشتند (تصویر 7). در بزرگ‌نمایی بیشتر، اشکال میتوزی و پلی‌مورفیسم دیده شدند (تصویر 8). باتوجهبه یافته‌های میکروسکوپی، توده فیبروسارکوم تشخیص داده شد.
فیبروسارکومای محوطه دهانی، مانند بیمار شرح داده‌شده، بیشتر در سگ‌های نژاد بزرگ مانند لابرادور رتریور، گلدن رتریور و ژرمن شپرد رخ می‌دهد. بیمار مورد‌اشاره نیز از نژاد ژرمن شپرد بود. به‌علاوه سگ‌های جوان نر نیز مستعد ابتلا به این تومور بدخیم می‌باشند، اگرچه متوسط سن درگیری با آن کمتر از 9 سال است. در گزارش بیمار اشاره‌شده، سن بیمار 3 سال بوده است که در مقایسه با متوسط ذکر‌شده، بسیار پایین‌تر می‌باشد. همچنین مانند بیمار شرح داده‌شده، سگ‌های نر آمار ابتلای بیشتری نسبت به سگ‌های ماده دارند (2، 10، 18، 21).
فیبروسارکومای محوطه دهانی بر‌اساس مطالعهCiekot و همکاران در سال 1994 علی‌رغم گرید پایین هیستوپاتولوژی، می‌تواند از‌لحاظ زیستی گرید بالایی داشته باشد. بنابراین توصیه می‌شود حتی با وجود گرید پایین هیستوپاتولوژی درمان تهاجمی و جراحی برداشت توده با حاشیه امن 1 الی 2 سانتیمتری انجام شود (13). در‌مورد بیمار مورد‌بحث، توده پس از انجام بیوپسی اولیه با سرعت بسیار بالایی رشد کرد که نشان‌دهنده گرید بالای زیستی تومور در‌مورد این بیمار بود. در این بیمار به‌علت بزرگی بیش از اندازه و ارجاع دیرهنگام امکان انجام جراحی با حاشیه امن بیش از 2 سانتی‌‌متر، خصوصاً در عمق وجود نداشت.
فیبروسارکومای محوطه دهانی معمولاً متاستاز دور ندارد و متاستاز به ریه و گاهی عقده‌های لنفاوی ناحیه در کمتر از 30 درصد سگ‌های مبتلا به این نوع تومور دیده شده است که همان‌طور که شرح داده شد، در بیمار مذکور نیز هیچ اثری از متاستاز دور و متاستاز به عقده‌های لنفاوی ناحیه‌ای دیده نشد (21). البته ارزیابی وقوع متاستاز به ریه در این بیمار به‌علت دلیل ذکر‌شده و همچنین ملاحظات مالی بیمار با سی‌تی‌اسکن انجام نشد و فقط از‌طریق رادیوگرافی صورت گرفت.
فیبروسارکوما مقاوم به شیمی‌درمانی و رادیوتراپی است، با‌این‌حال جراحی برای افزایش طول عمر بیمار و افزایش کیفیت زندگی در زمان باقیمانده از زندگی توصیه می‌شود (20). به همین دلیل از شیمی‌درمانی و رادیوتراپی به‌عنوان روش مکمل جراحی استفاده نشد و بعد از عود مجدد توده با تصمیم صاحب دام باتوجهبه تحقق اهداف جراحی قبلی، یوتانازی انجام گرفت.
از عوارض اصلی جراحی همی‌مگزیلکتومی می‌توان به باز شدن زخم اشاره کرد که در صورت آسیب بافتی شدید و یا خون‌رسانی نامناسب و فشار زیاد بر روی خط بخیه احتمال رخداد آن بیشتر می‌شود. همچنین فیستول دهانی‌بینی نیز می‌تواند از دیگر عوارض اصلی این جراحی باشد که در بیمار شرح داده‌شده هیچ‌کدام از موارد اشاره‌شده رخ نداد. باتوجهبه آلوده بودن محوطه دهانی، عفونت موضع جراحی از عوارض دیگر این جراحی به شمار می‌رود. هرچند در مواردی که تکنیک درستی به کار گرفته شود رخدادی نادر است. همچنین تورم خفیف پوست و سطح مخاط در 2 الی 3 روز اول پس از جراحی قابل‌انتظار است (22).
نویسندگان از تمام عزیزانی که در طی مطالعه و نگارش مطالعه حاضر یاریگرمان بودند تشکر می‌کنند.
هیچ گونه تعارض منافعی در ارتباط با این مطالعه وجود ندارد.
', './data/jvr/coversheet/cover_fa.jpg'))