مطالعه وضعیت تعداد روزهای باز (Days Open) و برخی از فاکتورهای تولیدمثلی مرتبط با آن در گاوداری‌های شیری سنتی واقع در شهرستان میاندوآب، استان آذربایجان غربی، ایران

نوع مقاله : اپیدمیولوژی و بهداشت عمومی

نویسندگان

1 دانش آموخته دانشکده دامپزشکی، دانشگاه تهران، تهران، ایران

2 گروه بهداشت و کنترل کیفی مواد غذایی، دانشکده دامپزشکی، دانشگاه تهران، تهران، ایران

3 گروه مامایی و بیماری‌های تولیدمثل، دانشکده دامپزشکی دانشگاه تهران، تهران، ایران

4 گروه بیماری‌های درونی و کلینیکال پاتولوژی، دانشکده دامپزشکی، دانشگاه ارومیه، ارومیه، ایران

10.22059/jvr.2023.358975.3345

چکیده

زمینه مطالعه: در گاوداری‌های سنتی به‌دلیل پایین بودن سطح تولید شیر، تولید‌مثل گاوها از ارزش بسیار بالایی برخوردار است. روزهای باز یکی از شاخص‌های مهم تولیدمثلی است و منظور از آن فاصله بین زایمان تا آبستنی بعدی است.
هدف: بررسی وضعیت روزهای باز (Days Open) و برخی از فاکتورهای تولیدمثلی همراه با تأثیر این عوامل بر روزهای باز در گله‌های شیری سنتی.
روشکار: در مطالعه حاضر از پرسش‌نامه برای جمع‌آوری داده‌ها استفاده شد. از تیر ماه تا آذر ماه سال 1401 از 870 رأس گاو شیری متعلق به 363 گاوداری‌ سنتی در شهرستان میاندوآب، داده‌های مرتبط با صفات تولیدمثل جمع‌آوری شد. برای تعیین اثرات کیست تخمدان، سخت‌زایی، سقط و شکم زایش بر روزهای باز از روش رگرسیون کاکس در نرم‌افزار SPSS نسخه 22 استفاده شد.
نتایج: میانگین روزهای باز آخرین زایمان در گاوهای بررسی‌شده 28/132 روز و میانگین تعداد تلقیح برای هر آبستنی 27/2 گزارش شد. نرخ سخت‌زایی حدود 78 درصد، شیوع سقط در دام‌های بررسی‌شده 26/1 درصد و کیست‌های تخمدانی 95/1 درصد مشاهده شد. نتایج حاصل از رگرسیون کاکس برای تأثیر متغیرهای مختلف بر روزهای باز نشان داد شکم زایش، کیست‌های تخمدانی و سخت‌زایی به‌صورت معنی‌دار باعث افزایش روزهای باز می‌شوند.
نتیجه­گیری نهایی: با بررسی به‌عمل‌آمده از گاوداری‌ها، مهم‌ترین علت سخت‌زایی‌های رخ‌داده در گاوهای بررسی‌شده علل نامعلوم و دخالت عجولانه صاحبان دام‌ها در روند طبیعی زایمان بود. از طرفی تأثیر معنی‌دار سخت‌زایی بر روزهای باز نیز در مطالعه حاضر مشاهده شد. بنابراین با کنترل موارد مرتبط با مدیریت تولیدمثلی و دوران زایمان، می‌توان انتظار داشت گاوداری‌های سنتی درزمینه عملکرد بهبود یابد.

کلیدواژه‌ها

موضوعات


عنوان مقاله [English]

The Study on Days Open and Some Reproductive Variables in Traditional Dairy Farms in Miandoab, West Azerbaijan Province, Iran

نویسندگان [English]

  • Hadi Keshipour 1
  • Alireza Bahonar 2
  • Mahdi Vodjgani 3
  • Ehsan Anassori 4
1 Graduated from the Faculty of Veterinary Medicine, University of Tehran, Tehran, Iran
2 Department of Food Hygiene and Quality Control, Faculty of Veterinary Medicine, University of Tehran, Tehran, Iran
3 Department of Theriogenology, Faculty of Veterinary Medicine, University of Tehran, Tehran, Iran
4 Department of Internal Medicine and Clinical Pathology, Faculty of Veterinary Medicine, Urmia University, Urmia, Iran
چکیده [English]

BACKGROUND: Traditional dairy farms produce low milk. Reproductive performance is very important for their economic viability. "Days open" is one of the reproductive performance measures, including the time between parturition and the next conception of a dairy cow.
OBJECTIVES: This study aims to investigate days open and some reproductive characteristics, and examine the effect of these characteristics on days open in traditional dairy farms.
METHODS: In this study, a questionnaire was used to collect data from 870 dairy cows belonging to 363 traditional dairy farms. This research was carried out in Miandoab County, in West Azerbaijan province, Iran. To determine the effects of ovarian cyst, dystocia, abortion, and parity of dam on days open, the multiple linear regression analysis in SPSS software was used.
RESULTS: In the cows, the mean days open in the last calving was 132.28 days, and the mean insemination for each pregnancy was 2.27 inseminations. Prevalence of dystocia, abortion, and ovarian cysts was 78%, 1.26%, and 1.95%, respectively. The results of Cox regression showed that parity, abortion, ovarian cysts, and dystocia significantly increased days open. The dystocia in the cows was prevalent mostly due to unknown causes and the owner's hasty intervention during the natural parturition process.
CONCLUSIONS: Dystocia, parity, abortion, and ovarian cysts have a significant effect on days open in traditional dairy farms. By training livestock farm workers on issues related to the reproductive management of dairy cows and their parturition period, we can expect an improvement in the reproductive performance of traditional dairy farms.

کلیدواژه‌ها [English]

  • Calving interval
  • Days open
  • Dystocia
  • Fertility
  • Traditional farms

مقدمه

در پرورش و مدیریت گاوهای شیری، روزهای باز، فاصله بین زایمان تا آبستنی بعدی را شامل می‌‌شود و متناسب با شرایطی که در هر منطقه یا کشور وجود دارد، بازه مناسبی برای آن تعریف شده ‌است. حفظ این بازه به افزایش راندمان تولیدی و تولیدمثلی در گاوداری‌ها منجر می‌شود (1، 2). در مزارع پرورش گاو شیری، بالا بودن روزهای باز و افزایش فاصله بین 2 آبستنی یکی از معیارهای اصلی حذف یا کشتار گاوها می‌باشد (3، 4).

عوامل داخلی و خارجی زیادی روزهای باز را در گاوهای شیری تحت تأثیر قرار می‌دهد. نقش ژنتیک (5، 6)، مدیریت بهداشت گاوداری (7، 8)، شکم زایش (9)، سخت‌زایی (10)، کیست‌های تخمدانی (11)، فصل (12)، مدیریت کلی گاوداری (7)، نمره بدنی (13)، بیماری‌های عفونی (14)، سقط جنین (15)، بیماری‌های متابولیک (16)، کمبود مواد معدنی (17) و عدم تنظیم صحیح جیره غذایی (18) در تعداد روزهای باز و راندمان تولیدمثلی در گزارش‌های زیادی اثبات شده است.

گاوداری یک فعالیت اقتصادی است که زندگی افراد زیادی، به‌خصوص روستاییان بر پایه این صنعت در جریان است. اغلب نحوه نگهداری و پرورش حیوانات در روستاها به‌صورت غیرصنعتی می‌باشد. این نوع پرورش گاو با سیستم‌های صنعتی تفاوت‌های اساسی دارد. تفاوت اصلی این دو سیستم پرورشی، تولید شیر است که در سیستم‌های سنتی نسبت به سیستم‌های صنعتی تولید شیر بسیار کمتر می‌باشد (19). تولید شیر گاوها، متأثر از عواملی همچون نژاد گاو، تغذیه، بهداشت گله، بهداشت فردی گاوها و مدیریت گله است (20)، اما در سیستم‌های سنتی تأثیر این موارد نادیده گرفته می‌شود (19، 21). از‌آنجایی‌که میزان تولید شیر در گاوداری‌های سنتی در سطح پایینی قرار دارد، تولیدمثل در عملکرد اقتصادی گاوداری‌های سنتی نقش اصلی را ایفا می‌کند.

درصد بالایی از جمعیت گاوی در ایران در قالب سیستم‌های سنتی پرورش می‌یابند. با‌وجود‌این مطالعات در‌مورد صفات تولیدمثلی در گاوداری‌های سنتی بسیار محدود است. بنابراین در مطالعه حاضر به‌واسطه اطلاعاتی که از گاوداری‌های شیری سنتی جمع‌آوری‌ شده ‌است، برآوردی از صفات تولیدمثلی در گاوداری‌های سنتی صورت گرفت. همچنین نقش عوامل مهمی که در این زمینه تأثیرگذار بودند نیز بررسی شد.

مواد و روش کار

مطالعه حاضر از نوع توصیفی‌تحلیلی به روش مقطعی بود. برای جمع‌آوری داده‌ها از پرسش‌نامه استفاده شد. از اوایل تیر تا پایان آذر ماه سال 1401 داده‌های مطالعه جمع‌آوری شدند. پرسش‌نامه قبل از استفاده در جمعیت هدف، توسط 10 نفر از گاوداران به‌صورت آزمایشی تکمیل شد و نواقص و ابهامات آن رفع شد. کمیته اخلاق دانشکده دامپزشکی دانشگاه تهران، مطالعه حاضر را با کد اخلاق IR.UT.VETMED.REC.1402.040 تأیید کرد.

برای جمع‌آوری داده‌ها، به بیش از 400 گاوداری با جمعیتی بیش از 1800 رأس گاو مراجعه شد که از این تعداد، 870 رأس گاو از 363 گاوداری شرایط ورود به مطالعه را داشتند. برای ورود به مطالعه حاضر 3 شرط اصلی وجود داشت:

  1. زایمان گاو شکم دوم به بالاتر باشد؛
  2. صاحبان گاوها اطلاعات کافی از گاو خود، شامل سن، شکم زایش، تاریخ دقیق تلقیح، تعداد تلقیح و سن آخرین گوساله را داشته باشند؛
  3. روز آبستنی گاو با دستگاه اولتراساند یا ملامسه از‌طریق رکتوم مورد تأیید قرار گیرد و با اظهارات صاحب حیوان مطابقت داشته باشد.

مطالعه حاضر با مراجعه حضوری به دامداری‌ها و به‌صورت مصاحبه انجام شد. سؤال‌ها دارای پاسخ‌های عینی بود، اما با‌این‌حال یکی از محدودیت‌های این نوع مطالعات پاسخ درست پاسخ‌دهندگان است. برای این منظور 2 مورد مدنظر بود:

مورد اول: پرسش‌نامه از روایی صوری و محتوایی برخوردار بود. برای روایی صوری از پیش‌آزمون استفاده شد و با تعدادی از دامدارانی که قسمتی از نمونه اصلی مطالعه بودند مصاحبه انجام شد (البته نتایج مصاحبه این افراد در نتایج مطالعه قرار نگرفت). همچنین برای روایی محتوایی، قبل از شروع کار تیم تحقیقاتی تخصصی در این موضوع، سؤالات را بررسی کردند. سپس همسویی سؤالات در جهت اهداف مطالعه مورد تأیید قرار گرفتند. مصاحبه‌کننده یا مجری مطالعه حاضر در دامداری‌ها به‌صورت کامل تمام سؤالات را تشریح می‌کرد تا هیچ‌گونه ابهامی در مفهوم سؤالات باقی نماند.

مورد دوم: پرسش‌نامه پایایی لازم را داشت. هدف اصلی از پایایی، ثبات و تکرارپذیری پاسخ‌ها در شرایط و زمان‌های مختلف بود. سؤال‌های مطالعه حاضر به‌صورت جواب باز، قابل‌محاسبه و عینی بودند. بنابراین جهت تأیید پایایی سؤالات پرسش‌نامه و جلوگیری از تورش یادآوری دامداران از اطلاعات گاوهای خود، سؤال‌های مختلف با مفهوم یکسان طراحی و نتایج آن‌ها با یکدیگر مقایسه شد. در صورت وجود تناقض بین نتایج و عدم همکاری دامدار، اطلاعات دام‌های دامداری مورد‌نظر از داده‌های مطالعه حاضر حذف می‌شد (22).

خصوصیات ظاهری گاوداری‌های سنتی منطقه: اغلب گاوداری‌های بررسی‌شده دارای کف بتنی و بستری از پهن خشک بودند. اکثر دامداری‌ها فاقد دریچه و پنجره‌های کافی برای روشنایی بودند. تهویه صرفاً با پنجره یا دریچه‌های سقفی صورت می‌گرفت و در بعضی موارد هواکش‌های الکتریکی (Fan) هم دیده می‌شد، اما مطابق با اندازه ساختمان نبودند. هیچ‌کدام از گاوداری‌ها از دماسنج برای تعیین دمای گاوداری خود استفاده نمی‌کردند. برخی از آن‌ها جهت ایجاد تعادل دمایی نسبی در روزهای سرد از شعله‌های گازی استفاده می‌کردند. درکل، همه گاوداری‌های بررسی‌شده فاقد سیستم گرمایشی مناسب و ایمن بودند. هیچ‌کدام از گاوداری‌ها مجهز به سیستم سرمایش، از قبیل کولر یا مه‌پاش برای فصول گرم نبودند. برخی از آن‌ها از هواکش‌های الکتریکی برای تهویه هوا استفاده می‌کردند که در خنک کردن محیط داخل مکان‌های سر‌پوشیده اثرگذار است. همه گاوداری‌ها از آب‌های آشامیدنی شهری یا روستایی برای مصرف گاوهای خود استفاده می‌کردند که از کیفیت قابل‌قبولی برخوردار بودند. اکثر آبخوری‌ها در فصول سرد به‌صورت سطلی و تعداد کمی دارای آبخوری سیمانی بودند. کود‌روبی و تعویض بستر روزانه انجام می‌شد. جیره هیچ‌کدام متعادل نبود و حتی در مواردی که تا حدودی اجزای جیره متعادل بودند، میزان دریافتی جیره متناسب با سطح تولید نبود. تعداد وعده‌های خوراک‌دهی در اکثر موارد 2 بار در روز و خوراک مصرفی غالب دامداری‌ها، یونجه، کاه و سبوس بود. برخی از اقلامی که همراه با این مواد در خوراک گاوها گنجانده می‌شد، اغلب شامل سیلوی ذرت، کنسانتره‌های شرکتی، جو، ذرت، نان خشک و پودر خرما بود. افزودنی‌هایی مانند نمک، بافرها، توکسین بایندرها، پروبیوتیک، پری‌بیوتیک، ویتامین‌ها و مواد معدنی به‌ندرت در جیره دام‌ها مشاهده می‌شد و در صورت استفاده نیز به‌صورت تنظیم‌نشده در جیره گنجانده شده‌ بود. دام‌های بررسی‌شده شامل نژادهای هلشتاین (Holstein)، سیمنتال (Simental)، بومی و مخلوطی از این نژادها بودند.

تحلیل آماری داده‌ها: داده‌ها با نرم‌افزار‌SPSS  نسخه 22 تجزیه‌و‌تحلیل شدند. اطلاعات توصیفی برای روزهای باز، درصد سخت‌زایی و علل آن، درصد سقط، پرولاپس رحم، جفت‌ماندگی و کیست‌های تخمدانی در جمعیت مورد‌بررسی در قالب جدول و نمودار ارائه شده ‌است. برای تعیین نقش هر‌کدام از صفات بررسی‌شده بر روی روزهای باز از رگرسیون کاکس (Cox regression) استفاده شد. ارتباط هر متغیر توجیهی با تعداد روزهای باز، با استفاده از آزمون رتبه‌ای لگاریتمی بررسی شد. برای انتخاب متغیرهای توجیهی که ارتباط معنی‌داری با روزهای باز دارند، روش Backward stepwise استفاده شد. ابتدا همه متغیرها وارد مدل شدند و معنی‌داری هر متغیر توسط آزمون Wald سنجیده شد و متغیرهای توجیهی که از‌نظر آماری معنی‌دار نبودند از مدل حذف شدند. در مطالعه حاضر، سطح اطمینان 95 درصد و 05/0>P در نظر گرفته شد. هرکدام از متغیرهای مورد‌بررسی در جدول 1 تعریف شده ‌است (23).

نتایج

میانگین و میانه روزهای باز آخرین زایمان در گاوهای بررسی‌شده به‌ترتیب 28/ 132 و 120 روز و میانگین تعداد تلقیح برای هر آبستنی 27/2 بود. نرخ سخت‌زایی 8/77 درصد، شیوع پرولاپس رحم در دام‌های بررسی‌‌شده 2/2 درصد و جفت‌ماندگی 5/8 درصد بود (جدول 2). 

علل سخت‌زایی در گاوهای مورد‌بررسی نشان داد که 91/60 درصد موارد از سخت‌زایی‌ها نامعلوم بود و دامداران بدون هیچ دلیلی در روند طبیعی زایمان دخالت کردند. 94/20 درصد از موارد به‌دلیل بزرگی جنین، 29/9 درصد از موارد به‌دلیل موقعیت ناصحیح جنینی در ورود به کانال زایمانی (Position, Posture, Presentation)، 16/5 درصد از موارد به‌دلیل مشکلات مرتبط با اینرسی رحمی برای خروج جنین، 36/2 درصد از موارد به‌دلیل پیچ‌خوردگی رحم و 33/1 درصد به‌دلیل چاقی بیش‌از‌حد گاو بوده‌ است (تصویر 1).

دامپزشک در حدود 26 درصد از موارد سخت‌زایی حضور داشته و در باقی موارد دامدار با صلاحدید خود اقدام به دخالت در زایمان کرده است. بیشترین دخالت در زایمان طبیعی به دلایل نامعلومی بود و در 95 درصد از این موارد نیز دخالت از جانب دامپزشک یا فرد آگاه نبود (تصویر 2).

نتایج حاصل از رگرسیون کاکس (جدول 3) برای تأثیر متغیرهای جفت‌ماندگی، سخت‌زایی، پرولاپس و شکم زایش بر روی روزهای باز نشان داد اثر پرولاپس و جفت‌ماندگی به‌صورت منفی بود و باعث کاهش روزهای باز شده ‌است، اما از‌لحاظ آماری معنی‌دار نبودند. درحالی‌که کیست‌های تخمدانی و سخت‌زایی باعث افزایش روزهای باز شدند و از‌لحاظ آماری معنی‌دار بودند (05/0‌>‌P). همچنین نتایج نشان دادند گاوهایی با شکم زایش بالاتر، از روزهای باز کمتری برخوردار بودند.

بحث

در مطالعه حاضر میانگین و میانه روزهای باز در گله‌های سنتی به‌ترتیب 132 و 120 روز بود که مشابه گله‌های صنعتی کشور (10، 12) از میزان مطلوب تعیین‌شده برای گله‌های پرتولید که ما بین 91 تا 110 روز است (1)، فاصله زیادی دارد.

در مطالعه حاضر نشان داده شد کیست‌های تخمدانی به‌صورت معنی‌دار موجب افزایش تعداد روزهای باز در گاوها شد و به‌عنوان فاکتور خطر برای کاهش عملکرد تولیدمثلی گاوها (24، 25) و سایر گونه‌ها (26، 27) مطرح می‌باشد.

سخت‌زایی، متغیر دیگری است که در مطالعه حاضر به‌عنوان عاملی برای افزایش روزهای باز نشان داده شده ‌است. در این رابطه نتایج حاصل از مطالعه حاضر با موارد گزارش‌شده دیگر در ایران توسط Atashi و همکاران در سال 2012 (28) و سایر کشورها (29) هم‌خوانی دارد و موجب افزایش روزهای باز می‌شود. در سخت‌زایی آسیب وارد‌شده به اندام تولیدمثلی، تحت فشار قرار گرفتن بافت‌های ناحیه لگنی همراه با استرس و تنش بسیار زیاد و همچنین برهم خوردن تعادل هورمونی، موجب ضعیف شدن گاو و ابتلا به بیماری‌های عفونی (30) و نهایتاً تأخیر در آماده‌سازی سیستم تولیدمثلی برای آبستنی‌های بعدی می‌شود. سن و شکم زایش همبستگی مثبتی با همدیگر دارند، به‌طوری‌که با افزایش سن شکم زایش نیز بالاتر می‌رود. از طرفی نتایج حاصل از مطالعه حاضر، رابطه مثبت بین شکم زایش و روزهای باز را نشان می‌دهد. در این راستا مطالعات قبلی نیز نشان داده‌اند گاوهایی با شکم زایش بالاتر معمولاً نسبت به گاوهای جوان‌تر از روزهای باز بیشتری برخوردار می‌باشند (9، 29). همچنین در مطالعه حاضر نشان داده‌ شد سقط جنین تأثیری بر روزهای باز ندارد، اما بر‌خلاف نتایج مطالعه حاضر، تأثیر سقط جنین بر آینده تولیدمثلی در مطالعات مختلف اثبات شده ‌است (15، 31). نشان داده شده ‌است که سقط جنین موجب تأخیر گاوها برای رسیدن به مرحله آماده‌سازی برای آبستنی بعدی می‌شود، به‌طوری‌که حتی در صورت مشاهده علائم فحلی، حیوان به‌سختی آبستن می‌شود و تعداد تلقیح به ازای آبستنی بالا می‌رود (15).

درصد بسیار بالایی از سخت‌زایی‌ها در مطالعه حاضر تفاوت بسیار زیادی با مطالعات قبلی دارد. شیوع سخت‌زایی در گاوداری‌ها در ایران توسط Atashi و همکاران در سال 2012 به میزان 8/10 درصد (28) و توسط Hosseinzadeh در سال 2010 در شکم زایش‌های مختلف کمتر از 4/13 درصد گزارش شده ‌است (32). با‌این‌حال در مطالعه حاضر شیوع سخت‌زایی حاصل از بررسی گاوهایی با شکم 2 و بالاتر حدود 78 درصد بود. در‌مجموع 74 درصد از زایمان‌ها، بدون حضور افراد آموزش‌دیده، همانند دامپزشکان صورت گرفته ‌است. همچنین در 60 درصد از موارد علل سخت‌زایی مشخص نبود و صرفاً دامداران با دخالت‌های نابجا، روند طبیعی زایمان را به سخت‌زایی تبدیل کرده‌اند. بنابراین علت اصلی بالا بودن درصد سخت‌زایی در مطالعه حاضر، دخالت عجولانه افراد و عدم اطلاع دقیق از مراحل زایمان بود.

در مطالعه حاضر، پرولاپس رحم و واژن و همچنین جفت‌ماندگی تأثیر معنی‌داری بر روزهای باز نداشته‌ است، اما مطالعه انجام‌شده در ایران توسط Mahnani و همکاران در سال 2011 جفت‌ماندگی را عاملی برای افزایش روزهای باز و کاهش عملکرد تولیدمثلی گاوهای شیری نشان داده ‌است (33). همچنین مطالعات انجام‌شده در سایر کشورها توسط Mahnani و همکاران در سال 2021 (34) و توسط Ramos و همکاران در سال 2020 (35) نیز جفت‌ماندگی را عاملی برای افزایش روزهای باز نشان داده‌اند. Carluccio و همکاران در سال 2022 نشان داده‌اند پرولاپس رحم نیز به‌عنوان عاملی در جهت افزایش تعداد روزهای باز است (36). علت تفاوت در نتایج ممکن است به‌دلیل استفاده از آنتی‌بیوتیک‌ها، ویتامین‌ها و مواد معدنی برای درمان گاو، استفاده از جیره‌های غنی‌تر، فراهم کردن بستر مناسب، توجه بیشتر به بهداشت حیوان، نظارت دامپزشک‌ها و درکل رسیدگی بیشتر و مراقبت بهتر از حیوان بیمار نسبت به سایرین باشد.

نتایج میانگین تلقیح برای هر آبستنی در مطالعه حاضر 04/1±27/2 است. دلایل بسیاری همچون کیفیت پایین اسپرم، تکنیک نادرست تلقیح و یا مشکلات مرتبط با حیوان، مانند ضعیف بودن گاوها و کمبود ویتامین‌ها و مواد معدنی (37)، یا مرگ جنین در 3 ماهه اول آبستنی (38)، برای افزایش تعداد تلقیح برای آبستنی وجود دارد. گزارشات مطالعات مختلف از تعداد تلقیح برای آبستنی متغیر است و دامنه وسیعی (5/1 تا 4/3 تلقیح برای هر آبستنی) را شامل می‌شود (39-41).

نتیجه‌گیری نهایی: نتایج مطالعه حاضر نشان داد سخت‌زایی از مهم‌ترین علل افزایش روزهای باز است و علل بالا بودن درصد سخت‌زایی در گاوداری‌های سنتی ناشی از عدم اطلاع کافی دامداران از فیزیولوژی تولیدمثل گاو و دخالت در روند طبیعی زایمان است.

سپاسگزاری

نویسندگان این مقاله از معاونت پژوهشی دانشکده دامپزشکی دانشگاه تهران جهت حمایت مالی از مطالعه حاضر تشکر و قدردانی می‌کنند.

تعارض منافع

بین نویسندگان تعارض در منافع گزارش نشده است.